SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, memberitahukan adanya kesalahan penulisan data pada STR
lama saya yaitu:

Nama : Desi Asmana Hutabarat, A. Md.keb

No. STR : 10 02 5 2 1 1 18- 2308339
Data Nama yang salah adalah : Desi Asmana Hb
Data Nama yang benar adalah : Desi Asmana Hutabarat
Data tempat lahir yang salah adalah : Tirta Kencana
Data tempat tinggal yang benar adalah : Pulung Kencana

Saya lampirkan juga bukti KTP dan ijazah sesual dengan data nama yang benar.

Mohon agar dapat dilakukan penyesuaian dan perubahan data sesuai data di atas, Demikian saya
sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak/ ibu saya ucapkan terima kasih.

Tulang Bawang Barat, Senin 08 Mei 2023

Desi Asmana Hutabarat, A. Md.keb