SURAT PERMOHONAN

IZIN USAHA WARUNG INTERNET (WARNET)

Kabanjahe,
Nomor : Kepada Yth:
Sifat : Biasa Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Surat Izin Usaha Warung satu Pintu Kabupaten Karo.
Internet (WARNET)
di -
_______________________________
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pengusaha : _____________________________________________________

Alamat Pengusaha : _____________________________________________________
Nama WARNET : _____________________________________________________
Jumlah Komputer : _____________________________________________________
No. Handphone : _____________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Surat Izin Usaha
Warung Internet (WARNET), yang terletak di :

Jalan : _____________________________________________________
Desa/Kelurahan : _____________________________________________________
Kecamatan : _____________________________________________________

Sesuai dengan Peraturan Bupati Karo Nomor 312 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Usaha
Warung Internet di Kabupaten Karo, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Pasfoto ukuran 4x6 pakaian rapi (Jas & Dasi atau Blazer)
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy NPWP
4. Fotocopy Surat Izin Gangguan Usaha (HO)
5. Fotocopy PBB terakhir
6. Rekomendasi Dinas Kominfo

Demikian permohonan ini disampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
Pemohon
Materai
6000
(………………………………………………….)