SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, memberitahukan adanya kesalahan penulisan data pada STR
lama saya yaitu:

Nama : Budi Setiawan, M.Psi., Psikolog

No. STR : 14 24 8 2 1 16 - 4321234
Data Nama yang salah adalah : Budi Setiawana
Data Nama yang bear adalah : Budi Setiawan

Saya lampirkan juga bukti KTP dan ijazah sesual dengan data nama yang benar.

Mohon agar dapat dilakukan penyesuaian dan perubahan data sesuai data di atas, Demikian saya
sampaikan, atas perhatian dan kerja sama bapak/ ibu saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, 10 Oktober 2022

Budi Setiawan, M,Psi., Psikolog