PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN PASIR BELENGKONG

KANTOR KEPALA DESA SANGKURIMAN
JL Garuda, RT. 07 Kode. 64.01.03.2007

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 581/ /K. Pemb./SKD

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Jone Kecamatan Tanah Grogot Kabupaten Paser
menerangkan bahwa ;
Nama : Rusma Saddam Husen
NIK : 3312121409900002
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 14-09-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat baru : Jl. Sultan Ibrahim Khaliluddin, Tanah Grogot,
Kab. Paser, Kalimantan Timur.

Berdasarkan pengantar RT dan keterangan dari yang bersangkutan, menerangkan bahwa nama
diatas Berdomisili di :
Alamat : Sangkuriman, RT.005, Pasir Belengkong, Kab.Paser
Mulai : 2020 s.d Sekarang
Demikian surat keterangan domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
PEMERIN
Desa Sangkuriman, 23 Oktober 2023

TAH DESA
SANGKURIMAN
KECAMAT
KABUPAT
AN PASIR
EN PASER
BELENGK JUHRI HAMDANI