FORMULIR PERSETUJUAN TRANSPLANT RAMBUT

NAMA PASIEN:

TANGGAL:

PRINSIP TRANSPLANTASI RAMBUT

Ketika pria mengalami kerontokan rambut dan mengalami kebotakan, sebagian besar pria mengalami
hal tersebut karena kondisi yang mendasari Androgenetic Alopecia, atau yang biasa dikenal dengan
Kebotakan Pola Pria.

Wanita dapat mengalami kondisi serupa berupa kebotakan yang memiliki penyebab mendasar yang
sama, namun biasanya menyerang bagian atas kulit kepala, hanya pada garis rambut dan area “DONOR”
di bagian belakang kulit kepala.

Wanita juga bisa mengalami kerontokan rambut karena ketidakseimbangan hormon, stres, anemia,
rendahnya kadar zat besi atau hormon tiroid. Umumnya, pasien seperti ini tidak cocok untuk
transplantasi dan paling baik ditangani dengan mengatasi masalah medis yang mendasarinya.

Wanita yang cocok untuk operasi transplantasi rambut bisa melakukannya dengan sangat baik. Namun,
kami selalu memberikan peringatan karena jika proses penipisan yang menyebabkan kerusakan pada
bagian atas kulit kepala akhirnya meluas hingga ke area donor, maka cangkok yang ditransplantasikan
juga dapat terkena dampaknya.

Area donor di bagian belakang kulit kepala biasanya lebih kecil dibandingkan pria. Ukuran dan
kepadatannya terbatas, dan bervariasi antar individu tetapi biasanya berisi satu hingga dua ribu
cangkokan unit folikel. Folikel rambut ini dapat ditransplantasikan secara strategis ke area kulit kepala
tertentu untuk memaksimalkan efektivitasnya.

Penting untuk disadari bahwa ada batasan seberapa dekat setiap unit cangkok folikel dapat ditempatkan
selama satu sesi. Jika dianggap perlu, sesi selanjutnya dapat menempatkan lebih banyak transplantasi di
antara yang asli dan dengan demikian meningkatkan kepadatan rambut. Ada juga kepadatan maksimum
yang dapat dicapai melalui pembedahan. Tergantung pada pola kerontokan rambut individu dan jenis
rambut, kebanyakan orang memerlukan setidaknya satu sesi besar (mega) atau 2 sesi lebih kecil per
area untuk mencapai kepadatan yang wajar.

Semua hasil bersifat individual tergantung pada karakteristik rambut pribadi Pasien. Tidak ada
percakapan dengan petugas dari klinik ini atau klinik lain atau gambar yang menunjukkan hasil pasien
sebelumnya yang menyiratkan jaminan bahwa hasil pasien akan sama atau serupa.
 Inisial: ________

PROSEDUR

Transplantasi rambut adalah prosedur pembedahan kecil di mana rambut permanen dari daerah kulit
kepala yang biasanya tidak pernah mengalami kebotakan, seperti bagian samping dan belakang kepala,
dipindahkan atau didistribusikan kembali ke area yang mengalami kerontokan atau penipisan rambut
permanen. Sedasi ringan digunakan dan pasien sadar sepenuhnya serta dapat berkomunikasi dengan
tim bedah selama operasi. Pasien harus makan dan minum sebelum operasi. Hal ini memastikan seluruh
prosedur menjadi lebih nyaman.

Area penerima yang botak atau menipis dievaluasi dan ditandai dengan cermat. Dengan menggunakan
anestesi lokal, bagian kulit kepala yang berisi rambut sehat dikeluarkan dari area donor di bagian
belakang dan samping, biasanya sepanjang garis sempit. Area donor ini kemudian ditutup dengan
jahitan (jahitan). Hal ini akan meninggalkan bekas luka pucat yang mudah ditutupi oleh rambut pasien
asalkan tidak terlalu pendek! “Jahitan” biasanya dilepas 7-10 hari kemudian.

Cangkok unit folikel dikeluarkan dari strip, lalu disiapkan dengan hati-hati, dipangkas, dan kemudian
ditempatkan di lokasi penerima yang dibuat di kulit kepala yang botak atau menipis. Dalam kebanyakan
kasus, cangkokan dengan berbagai ukuran ditempatkan secara artistik di zona-zona, untuk mencapai
tampilan akhir yang diinginkan. Kebanyakan cangkokan adalah “unit folikel”, cangkokan kecil yang terdiri
dari 1-4 helai rambut, yang dipotong menggunakan mikroskop stereo. Sesi lain mungkin diperlukan
untuk menyelesaikan proyek transplantasi rambut, sesi biasanya dipisahkan dengan interval waktu
minimal 6 bulan. Untuk memberikan waktu bagi sistem pembuluh darah untuk kembali ke kekuatan
penuh dan rambut baru tumbuh.

Sesi pencangkokan di masa depan mungkin diperlukan seiring dengan perkembangan kebotakan di
tahun-tahun mendatang. Pola sebenarnya dan kecepatan kehilangan pada setiap orang sulit diprediksi.

Ketika anestesi lokal telah hilang, biasanya setelah 6-8 jam, kulit kepala mungkin terasa sedikit kencang
dan tidak nyaman, namun hal ini akan segera hilang. Obat penghilang rasa sakit sederhana seperti
Solpadine, dll. akan membantu.

Beberapa pengerasan kulit mungkin terjadi di sekitar cangkok. Penyemprotan intensif segera setelah
periode pasca operasi akan sangat mencegah hal ini. Kulit yang mengeras tidak boleh tergores karena
cangkoknya bisa tercabut. Area kulit kepala yang dicangkokkan akan tampak sedikit lebih merah muda
dari biasanya selama beberapa hari, namun hal ini akan segera berlalu.
Rambut kecil yang ditransplantasikan pada cangkok biasanya rontok dalam waktu 3-4 minggu. Rambut
baru kemudian akan tumbuh dari akar rambut dan akan terlihat sekitar 4 bulan dan terus tumbuh
secepat dan sepanjang rambut normal Anda, biasanya sekitar 1 cm sebulan. Pemeriksaan pasca operasi
dilakukan setelah enam bulan dan penilaian hasil akhir operasi biasanya dilakukan setelah 18 bulan
ketika cangkokan sudah tumbuh sempurna.

Inisial: ____________

MEROKOK DAN TRANSPLANTASI RAMBUT

Merokok dapat berdampak negatif terhadap hasil transplantasi Anda dan menunda atau mengganggu
pertumbuhan rambut transplantasi Anda. Hal ini karena nikotin membatasi aliran nutrisi darah ke kulit,
yang penting untuk pertumbuhan rambut, sementara karbon monoksida dan hidrogen sianida – bahan
kimia dalam asap rokok – telah terbukti mengurangi kemampuan tubuh untuk pulih setelah operasi.
Oleh karena itu, untuk memberikan peluang pertumbuhan terbaik pada cangkok rambut, kami sangat
menyarankan dan setidaknya 4 bulan setelahnya.

RISIKO, EFEK SAMPING, DAN KEMUNGKINAN KOMPLIKASI:

Pada sebagian besar prosedur transplantasi rambut, tidak ada komplikasi. Namun, sejumlah efek
samping, risiko, dan komplikasi terkadang dapat terjadi. Untuk melihat hal-hal ini dalam perspektif, kami
akan membaginya menjadi dua kategori: yang terjadi sesekali dan yang sangat jarang terjadi dan
disertakan di sini demi kelengkapan:

Efek samping yang kadang terjadi:

1) Pembengkakan di dahi: Ini terjadi pada sekitar 1 dari 50 prosedur. Jika terjadi, penyakit ini
dimulai pada hari ke-3 pasca operasi dan biasanya hilang setelah 3-4 hari. Kadang-kadang meluas
ke sekitar hidung dan mata.
2) “Kejutan” (kerontokan) Ringan pada Rambut yang Ada: Ketika terdapat rambut lemah yang ada
di area kulit kepala yang ditransplantasikan, kadang-kadang prosedur transplantasi dapat
menimbulkan efek “kejutan” ringan pada rambut tersebut, sehingga menyebabkan rambut
tersebut rontok. selama 3 bulan, setelah itu tumbuh kembali efek ini, secara umum, terlihat
pada sekitar 1 dari 50 pasien, dan biasanya tidak menjadi masalah setelah sesi pertama tumbuh,
sejak saat itu terdapat rambut dominan yang kuat di area tersebut. Jika rambut tertentu yang
“terkejut” berada pada salah satu siklus hidup terakhirnya, maka rambut tersebut mungkin akan
 rontok secara permanen. Penting untuk disadari bahwa pembedahan tidak menghentikan
kerontokan lebih lanjut pada rambut non-transplantasi.
3) Mati rasa sementara di sebagian kepala: Biasanya sebagian area belakang atas kulit kepala mati
rasa sebagian selama beberapa minggu setelah operasi. Kemudian secara bertahap kembali
normal selama beberapa bulan berikutnya.
4) Pasca operasi atau sakit kepala: Keduanya sangat jarang terjadi. Area donor (yang dijahit) akan
terasa sedikit sensitif selama sekitar satu minggu saat jahitan masih terpasang, namun selain itu,
hanya sekitar 1 dari 20 pasien yang benar-benar mengalami sakit kepala atau nyeri lain yang
memerlukan obat pereda nyeri.
5) Efek samping ringan dan sepele: Gatal pada area cangkok baru atau di sepanjang bekas luka
Donor dapat terjadi sesekali.

Inisial: __________

EFEK SAMPING ATAU KOMPLIKASI YANG JARANG TERJADI:

1) Pertumbuhan rambut tidak teratur atau tidak merata atau tertunda: Sebagian besar rambut
yang ditransplantasikan akan rontok setelah setiap sesi, dalam jangka waktu 2-8 minggu.
Umumnya dalam waktu 3-4 bulan pertumbuhan rambut baru dimulai. Hal ini dapat terjadi
dengan kecepatan yang tidak teratur, dengan beberapa bentuk rambut, warnanya lebih halus,
lebih gelap, atau lebih terang, atau teksturnya berbeda dari karakteristik rambut aslinya. Dalam
kebanyakan kasus, hal ini akhirnya menjadi normal. Namun, mungkin diperlukan waktu 18 bulan
atau lebih dari titik awal sebelum hasil kosmetik yang memuaskan dapat terlihat.
2) Kista epidermoid: Ini adalah kista steril kecil yang terjadi ketika cangkok baru secara tidak
sengaja ditempatkan “didukung” di atas sejumlah kecil bahan kulit yang terperangkap di dasar
lubang penerima baru. Jika terjadi, cukup diobati dengan sayatan kecil dengan anestesi lokal.
3) Peninggian atau depresi cangkokan: Setelah penyembuhan, cangkokan dapat menempel di atas
atau di bawah permukaan kulit di sekitarnya, atau memiliki tekstur yang tidak rata. Kedua
fenomena ini sangat jarang terjadi dalam praktik kami.
4) Pendarahan: Hematoma , kumpulan darah di bawah kulit, mungkin terjadi pada donor, dan
jarang sekali lokasi cangkok mengeluarkan cairan pada hari atau malam pertama. Keduanya
mudah diobati.
5) Jaringan parut: Kadang-kadang, terutama pada orang dengan kulit “melar”, bekas luka donor
akan lebih lebar dari biasanya. Jika ada bekas luka donor yang terlihat saat proses transplantasi
selesai, bekas luka tersebut dapat dihilangkan setelah transplantasi selesai. Beberapa orang
membentuk “keloid” saat sembuh, dan kami berusaha memastikan bahwa setiap pasien kami
tidak mengalami hal ini, dengan mencatat bekas luka masa lalu di tubuh mereka.
6) Pusing atau pingsan: Entah karena cemas, belum makan, atau obat-obatan. Karena kami
melakukan prosedur dengan pasien duduk/berbaring, hal ini sangat jarang terjadi.
 7) Alergi atau reaksi terhadap anestesi atau obat-obatan yang digunakan: Obat-obatan selalu
tersedia untuk segera mengatasi reaksi alergi apa pun.
8) Kegagalan untuk meningkatkan “kualitas hidup”: Gangguan terhadap pekerjaan atau rutinitas
pekerjaan, atau gangguan terhadap kehidupan rumah tangga, keluarga atau sosial, atau
kegagalan untuk mencapai tujuan atau harapan pasien dari prosedur ini.
9) Infeksi: Infeksi sangat jarang terjadi karena banyaknya suplai darah ke kulit kepala dan teknik
bedah yang digunakan steril.
10) Ada juga kemungkinan bahwa dampak atau komplikasi lain yang saat ini tidak diketahui,
dikenali, atau dipahami, dapat terjadi saat ini atau di masa depan.

Inisial:_ __________

RINCIAN PERSETUJUAN

Saya menyetujui pemberian anestesi lokal, obat-obatan, suntikan, larutan intravena, dan bahan-bahan
yang diberikan oleh atau di bawah pengawasan konsultan ahli bedah yang mungkin dianggap perlu
dalam kasus saya.

Saya mengetahui metode alternatif lain untuk mengatasi kerontokan rambut dan saya malah memilih
rencana ini, seperti yang diuraikan oleh konsultan ahli bedah, yang mencakup prosedur saat ini.
Alternatif-alternatif ini termasuk tidak melakukan apa pun, mengenakan rambut palsu, wig atau rambut
palsu; “tenun rambut”, cangkokan tambahan, dan bahan penumbuh rambut topikal dan pil seperti
Minoxidil. Kombinasi di atas juga dimungkinkan. Telah dijelaskan kepada saya bahwa saya bebas
mencari opini kedua mengenai perawatan rambut rontok saya jika saya menginginkannya.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua fakta dan informasi, termasuk fakta terkait mengenai
riwayat medis dan bedah saya di masa lalu, yang telah diberikan kepada tim medis di KHOLOUD CLINIC
selama evaluasi pra-operasi saya adalah lengkap dan benar. Saya tidak menyembunyikan informasi
medis apa pun yang mungkin berguna, berbahaya, atau merugikan perawatan saya. Saya tidak yakin
bahwa saat ini saya mengidap penyakit menular apa pun, dan tidak yakin bahwa saya pernah terpapar,
atau mengidap, hepatitis, atau AIDS (acquired immunity syndrome) atau pembawa virus HIV. Jika
sewaktu-waktu selama proses transplantasi rambut, terdapat bukti atau kecurigaan terhadap hal-hal di
atas atau kondisi medis apa pun, konsultan ahli bedah berhak untuk menunda prosedur lebih lanjut
sampai tes atau perawatan yang diperlukan diselesaikan oleh dokter pribadi saya dan tertulis. bukti
tersebut diberikan kepada konsultan ahli bedah. Saya memberikan izin kepada staf medis di KLINIK
KHOLOUD untuk mengambil darah untuk tes HIV dan hepatitis, jika ada tusukan jarum yang tidak
disengaja atau kerusakan kulit yang “tajam” terjadi pada salah satu staf medis. Ini akan dilakukan secara
rahasia.

Saya setuju untuk mengikuti instruksi pra-operasi dan pasca-operasi yang diberikan kepada saya oleh
staf medis, sebelum, selama, dan setelah prosedur pembedahan, dan bahwa saya akan sesegera
mungkin memberi tahu mereka tentang kondisi apa pun yang meragukan atau tidak diinginkan yang
terjadi. mungkin timbul. Saya setuju untuk meminum semua obat sesuai petunjuk. Saya kemudian akan
menepati semua janji temu yang dijadwalkan dan direkomendasikan, seperti yang disarankan oleh ahli
bedah atau asistennya.

Inisial:_ ____________

Saya memiliki pemahaman yang memadai tentang materi di website (__________________) dan
literatur yang disediakan oleh tim medis di KHOLOUD CLINIC dan dari apa yang mereka ceritakan kepada
saya tentang prosedurnya. Mereka telah menjelaskan secara lengkap, dalam pengertian yang jelas bagi
saya, efek dan sifat dari prosedur yang dilakukan saat ini, risiko yang dapat diperkirakan dan metode
pengobatan alternatif.

Saya tahu bahwa praktik kedokteran dan pembedahan tidaklah pasti, dan oleh karena itu, ahli bedah
yang memiliki reputasi baik tidak dapat menjamin hasilnya. Dalam hal ini, saya telah diberitahu bahwa
tujuan dari prosedur yang saya minta adalah perbaikan, bukan “menyembuhkan” atau “menghilangkan”
penampilan atau status kondisi rambut saya yang botak atau menipis.

Saya sepenuhnya memahami hasil yang mungkin saya harapkan. Saya memahami transplantasi rambut
tidaklah sempurna. Penjelasan tentang prosedur ini telah diberikan kepada saya. Saya mengerti bahwa
saya tidak akan mendapatkan rambut penuh dari prosedur ini. Saya memahami bahwa dalam operasi
transplantasi rambut, tidak ada rambut baru yang tercipta dan keberhasilan prosedur ini terletak pada
ilusi kepadatan yang tercipta dari redistribusi rambut donor saya ke lokasi penerima.

Saya sadar bahwa hasil yang baik akan bergantung pada penyelesaian sejumlah operasi yang saya
perlukan yang direkomendasikan oleh tim medis di KHOLOUD CLINIC. Namun, karena banyaknya
variabel, saya belum dijanjikan atau dijamin mendapatkan hasil yang baik. Saya juga memahami bahwa
kualitas dan jumlah rambut yang sudah ada merupakan faktor utama dalam hasil akhir. Saya memahami
bahwa saya tidak akan memiliki rambut dengan ketebalan/kepadatan yang sama seperti sebelum
rambut saya rontok.

Saya memahami setiap kali sayatan dibuat di tubuh manusia, akan timbul bekas luka, meskipun segala
upaya akan dilakukan untuk membuat bekas luka tersebut tidak terlihat jelas. Pengerasan kulit
superfisial, warna merah muda, atau kemerahan pada area sayatan mungkin terjadi, namun
kemungkinan besar hanya bersifat sementara. Bekas luka yang menebal atau menonjol (bekas luka
hipertrofik/keloid) mungkin terjadi. Hal ini lebih mungkin terjadi pada pasien dengan riwayat jaringan
parut jenis ini. Jaringan parut yang luas juga mungkin terjadi di area donor.

Saya memahami bahwa semua rekomendasi yang dibuat selama konsultasi dan pengobatan saya
hanyalah perkiraan dan dapat berubah di kemudian hari.

KHOLOUD CLINIC menjanjikan komitmen teguh terhadap keunggulan. Hal ini melibatkan pemantauan
terus-menerus terhadap standar kami dan melibatkan seluruh anggota staf kami dalam pelatihan dan
pengembangan berkelanjutan. Untuk menjaga tingkat kualitas tertinggi bagi pasien kami dan untuk
memberikan pelatihan dan bimbingan terbaik, kami menggunakan video untuk merekam bagian dari
beberapa prosedur transplantasi rambut. Kami tidak pernah mengidentifikasi pasien kami berdasarkan
namanya dan tidak pernah mengizinkan gambar wajah mereka yang dapat diidentifikasi ditampilkan.
Video ini disimpan dengan aman dan hanya digunakan untuk menunjukkan gambaran klinis untuk
tujuan pendidikan dan pelatihan. Saya memberikan izin kepada tim medis di KHOLOUD CLINIC untuk
merekam bagian relevan dari prosedur saya untuk tujuan pelatihan dan kualitas.

Inisial:_ __________

Selain itu, saya memberikan izin kepada ahli bedah di KHOLOUD CLINIC untuk menggunakan foto-foto
saya untuk menunjukkan fitur relevansi klinis kepada pasien, dan juga sebagai bagian dari artikel atau
presentasi ilmiah yang ditujukan kepada profesional kesehatan lainnya. Jika ada foto saya yang
digunakan, saya mengerti, saya tidak akan diidentifikasi namanya dan gambar tersebut hanya akan
digunakan sedemikian rupa sehingga saya tidak dapat dikenali.

Saya telah diberi kesempatan untuk menanyakan semua pertanyaan yang saya inginkan mengenai hal-
hal yang dibahas dalam paragraf sebelumnya. Dan pertanyaan-pertanyaan ini telah terjawab untuk
kepuasan saya. Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya formulir persetujuan ini. Oleh karena
itu, saya secara bebas dan terbuka menyetujui KHOLOUD CLINIC, dengan bantuan tenaga medis yang
berkualifikasi dan teknisi transplantasi rambut yang dia tunjuk.

PERNYATAAN BEDAH:
Saya telah menjelaskan isi dokumen ini, serta materi dan instruksi terkait, kepada pasien, dan telah
menjawab semua pertanyaan pasien sejauh pengetahuan saya. Saya merasa bahwa pasien ini telah
mendapat informasi yang memadai dan telah secara bebas, terbuka, dan sepenuhnya menyetujui
prosedur ini.

Ditandatangani: ________________________________________

(Ahli bedah)

Tanggal: ________________________________________

Ditandatangani: ________________________________________

(Saksi)

Tanggal: ________________________________________

Ditandatangani: ________________________________________

(Sabar)

Tanggal: ________________________________________