PEMERINTAHAN KABUPATEN PELALAWAN

KECAMATAN UKUI
DESA LUBUK KEMBANG BUNGA
Jl. Poros Desa Lubuk Kembang Bunga Kode Pos 29353

BERITA ACARA
Pada hari ini Rabu Tanggal 11 Bulan Oktober Tahun 2016 di Kantor Desa Lubuk Kembang Bunga
Kecamatan Ukui Kabupaten Pelalawan telah di serahkan bantuan Kartu Indonesia Sehat (KIS ) warga Kuala
Renangan Sejumlah 156 ( Seratus Lima Puluh Enam ) Kartu Indonesia sehat ( KIS ) kepada :

Nama : BOIMIN

Tempat Tanggal Lahir : P.Tanjung, 12-07-1983

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Kuala Renangan

Jabatan : Ketua RW 02 Kuala Renangan

NIK : 1405011207830001

Demikian berita Acara ini kami buat dan dapat dipertanggung jawabkan. Adapun daftar nama-nama
penerima manfaat Kartu Indonesia Sehat ( KIS ) yang diterima ( Terlampir ).

Lubuk kembang bunga, 11 Oktober 2016

Mengetahui :
an. KEPALA DESA Yang Menerima KIS Diserahkan oleh
LUBUK KEMBANG BUNGA RW 02 KUALA RENANGAN KAUR KESRA

HENDRI KARTONO BOIMIN RAJAT