PERNYATAAN

PENDIRIAN PERSEROAN PERORANGAN

Data Perseroan

1. Nama perseroan : PT BIMASENA ISHANA RADHIKA

2. Alamat Lengkap : Jl. Melati 1 , Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
3. Kegiatan Usaha : 11051 - Industri Air Kemasan
11052 - Industri Air Minum Isi Ulang
36001 - Penampungan, Penjernihan dan Penyaluran
Air Minum
46311 - Perdagangan Besar Beras
46334 - Perdagangan Besar Minuman Non Alkohol
Bukan Susu
46339 - Perdagangan Besar Makanan Dan
Minuman Lainnya
46610 - Perdagangan Besar Bahan Bakar Padat,
Cair Dan Gas Dan Produk YBDI
46651 - Perdagangan Besar Bahan Dan Barang
Kimia
47112 - Perdagangan Eceran Berbagai Macam
Barang Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Tembakau Bukan Di Minimarket/Supermarket/
Hypermarket (Tradisional)
47222 - Perdagangan Eceran Minuman Tidak
Beralkohol
47301 - Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied Petroleum
Gas (LPG) di Sarana Pengisian Bahan Bakar
Transportasi Darat, Laut, dan Udara
47302 - Perdagangan Eceran Bahan Bakar Minyak,
Bahan Bakar Gas (BBG), dan Liquefied Petroleum
Gas (LPG) Selain Di Sarana Pengisian Bahan Bakar
Transportasi Darat, Laut, dan Udara
47303 - Perdagangan Eceran Minyak Pelumas Di
Toko
47611 - Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis Dan
Gambar
47771 - Perdagangan Eceran Minyak Tanah
4. Modal Usaha : Rp50.000.000,00
Data Pemilik Usaha

a. Nama Lengkap : Andi Normadiansyah

b. Tanggal Lahir : 20 September 1986
c. Alamat Lengkap : Ambeng Ambeng Watangrejo, Kab. Gresik
d. Nomor Induk Kependudukan : 3525092009860001
e. Nomor Pokok Wajib Pajak : 68.520.845.6-612.000

Saya selaku Pendiri bertanggung jawab atas data yang Saya isi dan bersedia untuk menaati
peraturan yang berkaitan dengan Perseroan Perorangan dan peraturan terkait lainnya.

Surat Pernyataan telah disetujui Pemohon secara elektronik.