Anda di halaman 1dari 2

SuratPernyataanPerbaikanDataSuratTandaRegistrasi(STR)

Yth.KetuaKonsilMasing-MasingTenagaKesehatan
Jln.HangJebat3,BlokF3,KebayoranBaru,JakartaSelatan
DKIJakarta

Yangbertandatangandibawahini
Nama :BADIATULMUNAWARAH
NIK :3529236202920003
Tempat,TanggalLahir :Sumenep,22Februari1992
Profesi :Bidan
NomorSTR :160252223-4790091

denganinimenyatakanbahwaterdapatkesalahandanselanjutnyamembutuhkanperbaikanpadaSTRsay
adenganketerangansebagaiberikut:
Data Salah Benar
tanggal lahir 22Agustus1992 22 Februari 1992

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdanapabilaselanjutnyamasihterdapatkesalahandata,makas
epenuhnyamenjaditanggungjawabsaya.AtasperhatiandankerjasamaBapak/Ibu,diucapkanterimakasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( BADIATUL MUNAWARAH)

SuratPernyataanPerbaikanDataSuratTandaRegistrasi(STR)
Yth.KetuaKonsilMasing-MasingTenagaKesehatan
Jln.HangJebat3,BlokF3,KebayoranBaru,JakartaSelatan
DKIJakarta

Yangbertandatangandibawahini
Nama :DEFIPURNAMASARI
NIK :3529024511900003
Tempat,TanggalLahir :Sumenep,05Nopember1990
Profesi :Bidan
NomorSTR :160252118-2235195

denganinimenyatakanbahwaterdapatkesalahandanselanjutnyamembutuhkanperbaikanpadaSTRsay
adenganketerangansebagaiberikut:
Data Salah Benar
Nama DEFIPURNAMASARI DEFIPURNAMASARI

dst.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdanapabilaselanjutnyamasihterdapatkesalahandata,makas
epenuhnyamenjaditanggungjawabsaya.AtasperhatiandankerjasamaBapak/Ibu,diucapkanterimakasih.

Yang membuat pernyataan,

Materai TTD
10.000

( DEFI PURNAMA SARI )

Anda mungkin juga menyukai