Surat Rekomendasi 2023 Nani

PEMERITAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CUGENANG
Jln. Cariu No.1 Desa Mangunkerta Kec. Cugenang Kab. Cianjur
e_mail puskesmascugenang@yahoo.com&puskesmas.cugenang@gmail.com
SURAT KETERANGAN BEKERJA

No. /PKM-CGN/SKB/XI/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN
Nip : 198412132014121001
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Tk.1, III/d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cugenang
Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : NANI, A.Md.Keb
Nip / NRPTT : 19740908 200604 2 010
Pangkt/Gol/Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Bidan Pel Lanjutan / Mahir
Surat keterangan ini dibuat sebagai pengajuan permohonan penerbitan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB) yang bersangkutan.
Segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan kebidanan
merupakan tanggung jawab kami sebagai pemimpin.
Demikian sutrat keterangan ini dibuat untuk dipergunakn sebagai mana mestinya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
.
Cianjur, 04 November 2023
Kepala UPTD Puskesmas Cugenang
dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

NIP. 198412132014121001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

No.___/PKM-CGN/XI/2023

Alamat : Perumahan Pesona Indah blok A5 No 5
Dengan ini menerangkan bahwa :

No STR : RQ00000214021014
Alamat : Kp Sukawarna RT/RW 02/09 Desa Sarampad Kec Kec
Cugenang Kab Cianjur 43252
Yang bersangkutan adalah Bidan yang bekerja di tempat pelayanan yang saya
kelola, telah memiliki pengalaman bekerja selama 30 tahun 06 bulan di UPTD Puskesmas
Cugenang, dan memiliki kompetensi kebidanan, dan saya bertanggung jawab terhadap
seluruh kegiatan pelaksanaan yang dilakukan oleh nama bidan tersebut diatas selama tidak
keluar dari tanggung jawab dan kewenangan praktik kebidanan dengan Permenkes No 28
Tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan rekomendasi dari
Organisasi Profesi IBI dan Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur serta pengusulan surat Izin
Praktik Bidan SIPF (Fasilitas Kesehatan) dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cianjur, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.


NIP. 19841213 201412 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
No. /PKM-CGN/XI/2023

Alamat : Perumahan Pesona Indah blok A5 No 5
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
No. KTP : 3203114809740002
Alamat Praktik : Kp Sukawarna RT/RW 02/09 Desa Sarampad Kec Kec
Menyatakan tidak keberatan untuk memberikan pelayanan kebidanan di luar jam kerja bagi
wilayah kerja UPTD PuskesmasCugenang oleh yang bersangkutan sepanjang sesui dengan
kewenangan dan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktik Bidan.
Demikian Surat rekomendasi ini kami sampaikan sebagai dasar memenuhi persyaratan
pengajuan Surat Izin Praktik Bidan Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.


NIP. 198412132014121001
DINAS KESEHATAN

Alamat Rumah : Kp Sukawarna RT/RW 02/09 Desa Sarampad Kec Kec
Alamat Praktik : Kp Sukawarna RT/RW 02/09 Desa Sarampad Kec Kec
Menyatakan Dengan sesungguhnya akan melaporkan hasil pelayanan KIA kepada
Puskesmas Cugenang setiap bulanya. Demikian saya buat pernyataan ini untuk digunakan
sebagai man mestinya.
Mengetahui
Kepala Yang membuat pernyataan

UPTD Puskesmas Cugenang
dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN NANI, A.Md.Keb

NIP. 19841213 201412 1 001
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NANI, A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Ciamis,8-9-1974
Tempat Keraja : UPTD Puskesmas Cugenang
No Telpon / HP : +62 877-1455-5193
DEngan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran – lampirannya ini adalah benar dan
telah sesui dengan Undang – undang No 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan dan
Permenkes No 28 Tahun 2017 Tentang Registrasi dan Praktik Bidan. Apabila diketemukan
dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan,
maka kami bersedia dikenkan dan menerima penerapan sangsi.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terimakasih.

Yang Membuat Pernyataan
NANI, A.Md.Keb
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nani
Alamat : Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec.Cugenang, Kab. Cianjur
No. KTP : 3203114809740002
No. STR : RQ00000214021014
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik pribadi
yang beralamat di Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec. Cugenang, Kab.
Cianjur.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan
Nani
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Nani
Alamat : Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec.Cugenang, Kab. Cianjur
No. KTP : 3203114809740002
Merupakan bidan yang akan menyelenggarakan praktik kebidanan di lingkungan RT 02 RW
09 dan menyatakan siap untuk menjadi donator dan pembinabagi 2 posyandu yang berada
dilingkungan wilayah tempat saya melaksankan tugas praktik , yaitu :
1. Posyandu
2. Posyandu
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Cianjur , 04 November 2023
Ketua Kader Ketua Kader
Posyandu ……………….. Posyandu……………………..

Surat Rekomendasi 2023 Nani

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi 2023 Nani

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERITAH KABUPATEN CIANJUR

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Cianjur, 04 November 2023

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Cianjur, 04 November 2023

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Yang membuat pernyataan

dr YUDI DUDUN ZULKURNAIN NANI, A.Md.Keb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANI, A.Md.Keb

Cianjur, 04 November 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Alamat : Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec.Cugenang, Kab. Cianjur

No. KTP : 3203114809740002

No. STR : RQ00000214021014

yang beralamat di Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec. Cugenang, Kab.

Cianjur, 04 November 2023

Yang membuat pernyataan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Alamat : Kp Sukawarna Rt 02 Rw 09 Desa Sarampad, Kec.Cugenang, Kab. Cianjur

No. KTP : 3203114809740002

Merupakan bidan yang akan menyelenggarakan praktik kebidanan di lingkungan RT 02 RW

dilingkungan wilayah tempat saya melaksankan tugas praktik , yaitu :

Cianjur , 04 November 2023

Ketua Kader Ketua Kader

Posyandu ……………….. Posyandu……………………..

Anda mungkin juga menyukai