Anda di halaman 1dari 1

FORM PENGAJUAN NIB (NOMOR INDUK BERUSAHA)

Tawangsari RT. 10 RW.02 Taman- Sidoarjo


Email: wulan.purnamasari99@gmail.com
WA: 085648048357

PROFIL PEMOHON
Nama sesuai KTP :
NIK KTP :
Tempat tanggal lahir :
Alamat KTP :
Kode Pos :
Nama Usaha :
Alamat Usaha :
No. WA :
Email :
Usaha berdiri sejak :
Luas lahan : m2
Modal usaha/ tahun : Rp
Jumlah karyawan : orang
Jumlah produksi/ tahun : pc/unit/liter/kg/ton/ lainnya....

PROFIL PRODUK
Jenis produk :
Merek produk :

Sidoarjo, ................. 2023 Pendamping IKM


Pemohon

_____________ Wulan Purnamasari


IKM.1966.00158.2022

Anda mungkin juga menyukai