PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jalan Raya Prabumulih- Baturaja Desa Beringin Kecamatan Lubai
Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173 Sumatera Selatan
E-mail : PKMBeringin20@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 093/2173/PKM-B/VI/2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 7 Tahun 2022

tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2023 (Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim Tahun 2022 Nomor
7);

2. Peraturan Bupati Muara Enim Nomor 59 Tahun 2022 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2023 (Berita Daerah Kabupaten Muara Enim Tahun 2022
Nomor 59);

3. Keputusan Bupati Muara Enim Nomor 620/KPTS/BPKAD/2022 tentang

perubahan Kedua atas Keputusan Bupati Muara Enim Nomor
99/KPTS/BPKAD/2021 tentang Standar Harga Satuan Perjalanan
Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak
Tetap dan Pihak Lain di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara
Enim.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Eni Iswarti, Am.Kep

Pangkat / Gol : Pengatur TK I / IId
NIP : 19880219201902 2 004
Jabatan : Perawat Puskesmas Beringin

Untuk : Dalam Rangka Pelaksanaan Sweping DOPU Di Desa Beringin Kec. Lubai
Kab. Muara Enim
Lama Perjalanan Dinas : Selama 1 (Satu) hari TMT 9 Juni 2023 s.d 9 Juni 2023.

Pengikut : -

Ditetapkan di : Beringin
Pada tanggal : 9 Juni 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BERINGIN
KABUPATEN MUARA ENIM

Yedi Hardiansyah, SKM

Penata TK I / III d
NIP. 19730109199403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jalan Raya Prabumulih – Baturaja Desa Beringin Kec Lubai
Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173 Sumatera Selatan
E-mail : PKMBeringin20@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : 093/2174/PKM-B/VI/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Beringin
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Eni Iswarti, Am. Kep
/ Nip. 19880219201902 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Pengatur TK I / II d
No.6 tahun 1997
b. Jabatan Perawat Puskesmas Beringin
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
C3
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Sweping DOPU Di Desa
Beringin Kec. Lubai Kab.Muara Enim
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Biasa
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Beringin
b. Tempat Tujuan Desa Beringin
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 9 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali 9 Juni 2023
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
b. Kode Rekening 1.02.0.00.0.00.01.0016.1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.00
20
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Beringin
Pada tanggal : 9 Juni 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BERINGIN

Yedi Hardiansyah.SKM
Penata TK I / III.d
NIP.19730109199403 1 002
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan :
a. Surat Tugas : Nomor : 093/2173/PKM-B/VI/2023 Tanggal 9 Juni 2023
b. SPPD : Nomor : 093/2174/PKM-B/VI/2023 Tanggal 9 Juni 2023

II. Yang Melaksanakan Tugas :

a. Eni Iswarti, Am. Kep / Perawat Puskesmas Beringin

III. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Beringin Kec. Lubai Kab. Muara Enim

IV. Pelaksanaan :
Selama 1 ( Satu ) hari dari tanggal 9 Juni 2023 s.d 9 Juni 2023

V. Maksud Perjalanan Dinas :

Dalam Rangka Pelaksanaan Sweping DOPU Di Desa Beringin Kec. Lubai Kab.Muara Enim

VI. Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas :

Demikian laporan perjalanan dinas dibuat untuk digunakan seperlunya.

Beringin, 9 Juni 2023

Yang meIaksanakan Perjalanan Dinas,

Eni Iswarti, Am.Kep

NIP 19880219201902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jalan Raya Prabumulih- Baturaja Desa Beringin Kecamatan Lubai
Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173 Sumatera Selatan
E-mail : PKMBeringin20@gmail.com

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0016.1.02.02.2.02.04.5.1.02.04.01.0020 Tahun Dinas : 2023

Bagian :
Disyahkan dengan surat Keputusan :

KWITANSI
No : / BOK / / PKM-B / 2023

SUDAH TERIMA DARI : Pemerintah Daerah Kabupaten Muara Enim, UPTD Puskesmas Beringin

UANG BANYAKNYA : Rp. 100.000;

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Perjalanan Dinas (Uang Harian/Transfort Lokal) Ke Desa Dalam
Kecamatan an. Eni Iswarti, Am. Kep Dalam Rangka Pelaksanaan Sweping
DOPU Di Desa Beringin Kec. Lubai Kab Muara Enim, dengan SPT/SPPD
Nomor : 093/2173/PKM-B/VI/2023 tanggal 9 Juni 2023 dan Perincian terlampir.
(Dana DAK Non Fisik / UKM Esensial Primer /Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Ibu Balita).

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Beringin, 9 Juni 2023

Lunas Tanggal :

Mengetahui/Setuju Bayar Yang Membayar,

Kuasa Pengguna Aanggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima Uang
UPTD Puskesmas Beringin UPTD Puskesmas Beringin

Yedi Hardiansyah, SKM Lilis Savitri, AMKG Eni Iswarti, Am. Kep
NIP. 19730109199403 1 002 NIP. 1982091520100 2 012 NIP. 19880219201902 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jalan Raya Prabumulih- Baturaja Desa Beringin Kecamatan Lubai
Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173 Sumatera Selatan
E-mail : PKMBeringin20@gmail.com

Nota Pencairan Dana ( NPD )

No : /I/2023

Bendahara Pengeluaran
1.Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Eva Susanti, Am.Kep
2.Program : Pelayanan Kesehatan Ibu Balita
3. Kegiatan : UKM Esensial Primer
4. Sub Kegiatan : Pelaksanaan Sweping DOPU
5. Nomor DPA-/DPAL-/DPPA-SKPD :
6. Tahun Anggaran : 2023
7. Jumlah Anggaran yang diminta : Rp. 1.000.000;

Pembebanan Pada Kode Rekening

AKUMULASI
NO PENCAIRAN
KODE REKENING URAIAN ANGGARAN PENCAIRAN SISA
URUT SAAT INI
SEBELUMNYA
1. 5.1.02.04.01.0001 Belanja 1.000.000 0 100.000; 700.000;
Perjalanan
Dinas Dalam
Daerah an. Eni
Iswarti, Am.Kep
Ke Desa
Beringin Kec.
Lubai

JUMLAH
POTONGAN-POTONGAN
PPN
PPh-21/22/23
Jumlah yang diminta : 100.000;
Potongan :
Jumlah yang Dibayarkan : 100.000;

Beringin, 9 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran ( PPTK )

Yedi Hardiansyah, SKM Eva Susanti, Am.Kep

Penata TK I / III d Penata / III. c
NIP. 19730109199403 1 002 NIP. 19781118200701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERINGIN
Jalan Raya Prabumulih- Baturaja Desa Beringin Kecamatan Lubai
Kabupaten Muara Enim Kode Pos 31173 Sumatera Selatan
E-mail : PKMBeringin20@gmail.com

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN JASA TENAGA KESEHATAN

Kelengkapan
No Dokumen Keterangan
Ada Tidak

1 Kuitansi; √

2 Kuitansi Pembayaran; √

3 SPT yang sah; √

SPPD yang telah ditandatangani pejabat ditempat pelaksanaan
4 Perjalanan Dinas atau pihak terkait yang menjadi tempat tujuan √
Perjalanan Dinas;
5 Rincian biaya perjalanan dinas; √
6 Laporan Perjalanan Dinas; √
7 Foto; √
8 Nota Perjalanan Dinas; √
9 Checklis Perjalanan Dinas; √

Perbup No. 06 tahun 2023

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN PERJALANAN DINAS
SPT Nomor : 093/2173/PKM-B/VI/2023 Tanggal : 9 Juni 2023 Beringin,
Nama : Lilis Savitri, AMKG Yang Menyerahkan,
NIP : 1982091520100 2 012
Tanda Tangan :

Eni Iswarti, Am.Kep

Catatan :
Bendahara melaksanakan pengecekan kembali sebelum melakukan pembayaran SPJ Rampung terhadap
kelengkapan dokumen sesuai checklist yang ada, jika belum lengkap silahkan kembalikan atau verifikasi
ulang oleh kasubbag keuangan.
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 59 Tahun 2022
Tanggal : 30 Desember 2022

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

DAFTAR : Rincian Biaya Perjalanan Dinas ( Uang Harian/Transport Lokal ) Ke Desa Dalam Kecamatan
Dalam Rangka Pelaksanaan Sweping DOPU di Desa Beringin Kec. Lubai Kab. Muara Enim
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala Puskesmas BeringinTanggal 9 Juni 2023
Nomor : 093/2174 /PKM-B/VI/2023 yang akan dipertanggung jawabkan perjalanan dinas dalam Daerah.

No Nama Bepergian / NIP Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Uang Transport Selama Hari - Rp Jumlah (Rp) Tanda
Kedudukan Perjalanan Dinas Api (Rp) Tangan
1 2 3 4 5 6 7 = ( 5+6) 8
1. Eni Iswarti, Am.Kep II. d / Beringin C3 1 Org x 1 Hari x Rp.100.000; Rp. 100.000;
NIP. 19880219201902 2 004

Jumlah Seluruh Seratus Ribu Rupiah Rp. 100.000;

Jumlah Uang Muka / Uang Panjar (UM/UP) = (Jumlah Seluruh x 75%)

Beringin,
Telah dibayar UM/UP Sejumlah : Telah diterima UM/UP Sejumlah:
Rp. 100.000; Rp. 100.000;
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Lilis Savitri, AMKG Eni Iswarti, Am. Kep

Penata / III c “Mengetahui / Setuju Bayar “ Pengatur TK I / II d
NIP. 19820915201001 2 012 Kuasa Pengguna Anggaran NIP. 19880219201902 2 004
Kepala UPTD Puskesmas Beringin

Perhitungan Biaya Rampung :

Ditetapkan Semula : Rp. 100.000 Telah di verifikasi oleh,

Yang Telah dibayar :Rp. 100.000 PPK UPTD Puskesmas Beringin :
Sisa Kurang / Lebih : Rp.- Yedi Hardiansyah, SKM Jumlah : 100.000;
Penata TK 1 / III d Tanggal : 9 Juni 2023
NIP. 19730109199403 1 002

Eva Susanti, Am.Kep

Penata / III.c
NIP. 19781118200701 2 005