SURAT PERNYATAAN NOMOR REKENING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

No Rekening :

Bank :

Atas Nama :

Adalah benar dipergunakan untuk pembayaran Kapitasi & Non Kapitasi (Klaim non Jejaring)
FKTP Klinik .

Apabila rekening yang saya cantumkan selain dari Bank yang digunakan oleh BPJS Kesehatan untuk
pembayaran Kapitasi & Non Kapitasi, maka saya bersedia untuk dilakukan pembebanan sebesar Rp.
5.000,- per transaksi dan dipotong langsung dari besaran kapitasi & klaim non kapitasi yang saya
terima.

Demikian surat pernyataan ini saya berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikarang,

Ttd & Materai 6000

(Pimpinan FKTP)