SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : MARJUMIATI
Umur : 59 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Hubungan dgn Narapidana : IBU KANDUNG
Alamat : RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT.
010/011 KEL. PULO GEBANG KEC. CAKUNG
JAKARTA TIMUR
No. Telp/HP : 081958071732

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

Umur : 37 TAHUN
Menjalani Pidana di : LAPAS KELAS IIA CILEGON

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin

Pembebasan Bersyarat, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau
tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Pembebasan Bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Cilegon, 10 September 2022

PENJAMIN,

MATERAI
Rp. 10.000

MARJUMIATI

a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK PULO GEBANG,

MUHAMAD KHAPI ..………………………………

NIP. 19830108 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)/ 37 TAHUN / LAKI -
Nama/Umur/JenisKelamin :
LAKI
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM / WNI
Perkara : NARKOTIKA / PSL. 112 UU RI NO. 35 TH. 2009
Pidana : 7 TAHUN / DENDA RP 800.000.000,- / SUBS. 6 BULAN
Nama Penjamin : MARJUMIATI
Alamat Penjamin : RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT. 010/011 KEL.
PULO GEBANG KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR
No.Tlp/Hp Penjamin : 081958071732

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CILEGON, dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat, saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi atau pun saya melalaikan pernyataan
tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan usulan
pembebasan bersyarat dan/atau pencabutan surat keputusan pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Cilegon, 10 September 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
Rp. 10.000

MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

BI-332/D/2018

Mengetahui:
a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK PULO GEBANG,

MUHAMAD KHAPI
...………………………………
NIP. 19830108 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT (PB) /
CUTI MENJELANG BEBAS (CMB) / CUTI BERSYARAT (CB)

Yang BertandaTangan di bawahini, :

Nama/Umur/JenisKelamin : MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)/ 37 TAHUN / LAKI - LAKI

Agama/Kewarganegaraan : ISLAM / WNI
Perkara : NARKOTIKA / PSL. 112 UU RI NO. 35 TH. 2009
Pidana : 7 TAHUN / DENDA RP 800.000.000,- / SUBS. 6 BULAN
Nama Penjamin : MARJUMIATI
Alamat Penjamin : RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT. 010/011 KEL. PULO
GEBANG KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR
No.Tlp/Hp Penjamin : 081958071732

Dengan ini menyatakan bahwa dalam kepengurusan program Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB)
/ Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup
dari petugas yang mendampingi urusan tersebut , sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya
bersedia mentaati aturan-aturan yang adas ebagai mana yang tertulis berikut ini :

1. Bersedia Menerima Hasil akhir dari surat keputusan pejabat yang berwenang memberikan izin
Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB) baik
usulan diterima atau ditolak.
2. Jika usulan diterima, saya bersedia dihadapkan kekantor kejaksaan negeri dan mentaati semua
arahan yang diberikan oleh pihak kejaksaan (KhususPembebasanBersyarat/PB)
3. Bersedia Wajib Lapor diri kekantor Balai Pemasyarakatan( BAPAS ) dan bersedia mentaati semua
arahan yang di berikan oleh pihak Balai Pemasyarakatan ( BAPAS )
4. Tanggal Pengeluaran dari RUTAN ( RumahTahanan Negara ) / LAPAS ( Lembaga
Pemasyarakatan ) sesuai dengan tanggal bebas yang tercantum dalam surat keputusan dan baruakan
di laksanakan setelah di hadapkan dan di eksekusi oleh kejaksaan negeri dan di terima oleh Balai
Pemasyarakatan (Bapas)
5. Selama proses pengusulan program pembinaan tersebut dan setelah dikeluarkan dari Rumah
Tahanan Negara ( RUTAN ) / Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) , saya berjanji akan
berkelakuan baik serta tidak akan melarikan diri dan atau tidak akan melanggar hokum lagi
6. Jika saya melanggar aturan sebagai mana tercantum pada poin (2),(3) dan (5) diatas,
mengakibatkan program pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan batal, dan harus
menjalani seluruh sisa hukuman yang belum saya jalani serta ditambah lagi dengan hukuman pada
perkara baru yang sesuai dengan putusan pengadilan
7. Bahwa dalam proses pengusulan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB) saya tidak dibebankan biaya pengurusan
8. Bersedia tidak berpergian keluar negeri selama proses percobaan ,kecuali setelah mendapatkan izin
dari Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia
9. Jika usulan ditolak atau tanggal pengeluaran tidak sesuai dengan yang di harapkan maka saya tidak
akan menuntut apapun dari pihak Rumah Tahanan Negara ( RUTAN ) / Lembaga Pemasyarakatan
( LAPAS ) dalam bentuk apapun
10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib didalam RumahTahanan Negara (RUTAN) /
Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) sebelum terbitnya SK Asimilasi / Pembebasan Bersyarat(PB)
/ Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB), maka pengusulan program pembinaan
tersebut secara otomatis dinyatakan batal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun
Cilegon, 10 September 2022
a.n KEPALA Yang MembuatPernyataan
LAPAS KELAS IIA CILEGON
KASI BINADIK
MATERAI
Rp. 10.000

MUHAMAD KHAPI MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

BI-332/D/2018
NIP. 19830108 200212 1 002