SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : MARJUMIATI
Umur : 59 TAHUN
Pekerjaan/Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Hubungan dgn Narapidana : IBU KANDUNG
Alamat : RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT. 010/011
KEL. PULO GEBANG KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR
No. Telp/HP : 081958071732

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

Umur : 37 TAHUN
Menjalani Pidana di : LAPAS KELAS IIA CILEGON

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Cuti
Menjelang Bebas, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan/atau tidak
melakukan perbuatan melanggar hukum lagi; dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program Cuti Menjelang Bebas.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Cilegon, 10/September/2022
PENJAMIN,

MATERAI
Rp.10.000

MARJUMIATI

a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK PULO GEBANG,

MUHAMAD KHAPI
NIP. 19830108 200212 1 002 ..………………………………
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama/Umur/Jenis Kelamin
Agama/Kewarganegaraan
Perkara
Pidana
Nama Penjamin
Alamat Penjamin
No.Tlp/Hp Penjamin
MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)/ 37 TAHUN /
:
LAKI - LAKI
: ISLAM / WNI
: NARKOTIKA / PSL. 112 UU RI NO. 35 TH. 2009
: 7 TAHUN / DENDA RP 800.000.000,- / SUBS. 6 BULAN
: MARJUMIATI
: RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT. 010/011
KEL. PULO GEBANG KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR
: 081958071732

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada LAPAS KELAS IIA CILEGON, dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun:

1. Selama proses pengusulan Cuti Menjelang Bebas, saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum
3. Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan
perbuatan yang sama dan/atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan
pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
usulan cuti menjelang bebas dan/atau pencabutan surat keputusan cuti menjelang bebas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani cuti menjelang bebas.

Cilegon, 10/September/2022
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI
Rp.10.000

MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

BI-332/D/2018

Mengetahui:

a.n KEPALA
LAPAS KELAS IIA CILEGON LURAH/KEPALA DESA
KASI BINADIK PULO GEBANG,

...………………………………
MUHAMAD KHAPI
NIP. 19830108 200212 1 002
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENTAATI ATURAN ASIMILASI / PEMBEBASAN BERSYARAT (PB) /
CUTI MENJELANG BEBAS (CMB) / CUTI BERSYARAT (CB)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, :

MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)/ 37 TAHUN /
Nama/Umur/Jenis Kelamin :
LAKI - LAKI
Agama/Kewarganegaraan : ISLAM / WNI
Perkara : NARKOTIKA / PSL. 112 UU RI NO. 35 TH. 2009
Pidana : 7 TAHUN / DENDA RP 800.000.000,- / SUBS. 6 BULAN
Nama Penjamin : MARJUMIATI
Alamat Penjamin : RUSUN PULO GEBANG INDAH BLOK E. 111 RT. 010/011
KEL. PULO GEBANG KEC. CAKUNG JAKARTA TIMUR
No.Tlp/Hp Penjamin : 081958071732

Dengan ini menyatakan bahwa dalam kepengurusan program Asimilasi / Pembebasan Bersyarat(PB) /
Cuti Menjelang Bebas(CMB) / Cuti Bersyarat(CB) ini, saya telah mendapat penjelasan yang cukup
dari petugas yang mendampingi urusan tersebut , sehingga saya sudah mengerti dan oleh karenanya
bersedia mentaati aturan-aturan yang ada sebagai mana yang tertulis berikut ini :

1. Bersedia Menerima Hasil akhir dari surat keputusan pejabat yang berwenang memberikan izin
Asimilasi / Pembebasan Bersyarat(PB) / Cuti Menjelang Bebas(CMB) / Cuti Bersyarat(CB) baik
usulan diterima atau ditolak.
2. Jika usulan diterima, saya bersedia dihadapkan kekantor kejaksaan negeri dan mentaati semua
arahan yang diberikan oleh pihak kejaksaan (Khusus Pembebasan Bersyarat/PB)
3. Bersedia Wajib Lapor diri kekantor Balai Pemasyarakatan ( BAPAS ) dan bersedia mentaati
semua arahan yang di berikan oleh pihak Balai Pemasyarakatan ( BAPAS )
4. Tanggal Pengeluaran dari RUTAN ( Rumah Tahanan Negara ) / LAPAS ( Lembaga
Pemasyarakatan ) sesuai dengan tanggal bebas yang tercantum dalam surat keputusan dan baru
akan di laksanakan setelah di hadapkan dan di eksekusi oleh kejaksaan negeri dan di terima oleh
Balai Pemasyarakatan (Bapas)
5. Selama proses pengusulan program pembinaan tersebut dan setelah dikeluarkan dari Rumah
Tahanan Negara ( RUTAN ) / Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) , saya berjanji akan
berkelakuan baik serta tidak akan melarikan diri dan atau tidak akan melanggar hukum lagi
6. Jika saya melanggar aturan sebagai mana tercantum pada poin (2),(3) dan (5) diatas,
mengakibatkan program pembinaan yang saya jalani secara otomatis akan batal, dan harus
menjalani seluruh sisa hukuman yang belum saya jalani serta ditambah lagi dengan hukuman
pada perkara baru yang sesuai dengan putusan pengadilan
7. Bahwa dalam proses pengusulan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Menjelang Bebas
(CMB) / Cuti Bersyarat (CB) saya tidak dibebankan biaya pengurusan
8. Bersedia tidak berpergian keluar negeri selama proses percobaan , kecuali setelah mendapatkan
izin dari Menteri Hukum dan Ham Republik Indonesia
9. Jika usulan ditolak atau tanggal pengeluaran tidak sesuai dengan yang di harapkan maka saya
tidak akan menuntut apapun dari pihak Rumah Tahanan Negara ( RUTAN ) / Lembaga
Pemasyarakatan ( LAPAS ) dalam bentuk apapun
10. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tata tertib didalam Rumah Tahanan Negara ( RUTAN )
/ Lembaga Pemasyarakatan ( LAPAS ) sebelum terbitnya SK Asimilasi / Pembebasan
Bersyarat(PB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) / Cuti Bersyarat (CB), maka pengusulan program
pembinaan tersebut secara otomatis dinyatakan batal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun

a.n KEPALA Cilegon, 10/September/2022

LAPAS KELAS IIA CILEGON Yang Membuat Pernyataan
KASI BINADIK
MATERAI
Rp.10.000

MUHAMAD KHAPI MARTINO BIN ACHMAD SUSENO (ALM)

NIP 19830108 200212 1 002 BI-332/D/2018