Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl. Drs.H. Abdullah Silondae No. 35 Welala Kab. Kolaka Timur, Kode Pos 93573
e.mail.rsukoltim@gmail.com

FORMULIR USULAN OBAT BARU

NON FORNAS DALAM FORMULARIUM

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

NO INDEKS TERAPI NAMA OBAT

Welala, Mengetahui
Dokter Yang Mengusulkan Ka.Instalasi Farmasi
RSUD Kab. Kolaka Timur

( ) apt. Sri Wahyuni, S.Farm

Catatnan: Formulir ini harus diisi lengkap, ditandatangani, disertai cap stempel dan diberikan
Kepada Ketua Panitia Tim Farmasi dan Terapi RSUD Kab. Kolaka Timur

DIREKTUR DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI


RSUD Kab. Kolaka Timur KETUA Komite Farmasi Dan Terapi
RSUD Kab. Kolaka Timur

dr. ABDUL MUNIR ABU BAKAR dr. MASITA, Sp.Pd


NIP. 19830324 201001 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Drs.H. Abdullah Silondae No. 35 Welala Kab. Kolaka Timur, Kode Pos 93573
e.mail.rsukoltim@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai