No.B0.8.4.3.1-V0
1/1
Identitas Mahasiswa
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
No. Tlp/Hp : …………………………………………………………
Batam, ……………………
Pembimbing di Perusahaan
( ……………………….. )