Pada hari ini, ......... , tanggal ... bulan ............... , tahun .......... , yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DIANA RAHMANIYAH
Alamat : JL. NYAMPLUNGAN 4 NO. 28 SURABAYA Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : TUTIK SUAIBAH
Alamat : PERUM GRAND SURYA A1-28 SEDATI, SIDOARJO Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa pada tanggal ... , bulan ............ , tahun ........ kedua belah PIHAK telah sepakat dalam pembayaran pergantian rumah ahli waris total sebesar Rp 194.500.000,- (Seratus sembilan puluh empat juta lima ratus ribu rupiah) dengan catatan jika posisi PIHAK PERTAMA masih bertempat tinggal dirumah Jl. Nyamplungan 4 No. 28 – Surabaya 2. Angsuran rumah yang berjalan dan yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA akan terpotong otomatis apabila rumah Nyamplungan terjual, terhitung sejak awal pembayaran. 3. Pembayaran uang angsuran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA terhitung dimulai tanggal ... , bulan ............ , tahun ........ , pembayaran berikutnya akan dilakukan setiap bulan dan dihitung dari tanggal awal pembayaran. 4. Kedua belah PIHAK telah sepakat bahwa pembayaran oleh PIHAK PERTAMA dilakukan dengan cicilan kepada PIHAK KEDUA sebanyak Rp 1.000.000,- (Satu juta rupiah) setiap bulan. Perjanjian jual-beli ini dibuat rangkap dua, bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan berlaku sejak ditandatangani oleh Para Pihak. 5. Rumah Nyamplungan sesuai dengan warisan Ibunda Almarhumah Ibu Hj. Na’imah untuk diserahkan dan dibagi kepada tiga ahli waris yaitu: M. Sholeh, Tutik Su’aibah, dan Ach. Sidqi Romadlon, namun M. Sholeh berpesan bahwa jika semasa hidup sampai meninggal dunia nanti dirawat oleh salah satu ahli waris tersebut, maka segala Hak Warisnya diserahkan kepada yang merawat. 6. Pada saat pembayaran berjalan, kewajiban PIHAK PERTAMA untuk merawat dan menjaga Ahli Waris M. Sholeh dan Ach. Sidqi Romadlon sampai akhir hidupnya, di rumah dengan Alamat: JL. NYAMPLUNGAN 4 NO. 28 SURABAYA dihibahkan kepada PIHAK PERTAMA hingga angsuran Lunas
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DIANA RAHMANIYAH TUTIK SUAIBAH
SAKSI 1 SAKSI 2 SAKSI 3
ACH. SIDQI ROMADLON NUR LAILI IFFAH F. TSUROYAH AGUSTIN