PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG

PROGRAM IMUNISASI MR, DT, Td DAN HPV

KARTU IMUNISASI ANAK

SEKOLAH DASAR

No : ……………………………………………
JK : ……………………………………………

NIK
NAMA
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NAMA SD
ALAMAT SEKOLAH

NIK IBU
NAMA IBU
NOMOR TELEPON IBU

DEMI KESELAMATAN DAN PERLINDUNGAN DIRI YANG AMAN

LAKUKAN IMUNISASI MR, DT, TD DAN HPV KELAS 1, 2, 5 DAN 6
UNTUK KEKEBALAN PENUH

KELAS 1 KELAS 2 KELAS 5 KELAS 6

IMUNISASI
TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD

MR

DT

Td

HPV

SIMPANLAH KARTU INI DENGAN BAIK

JANGAN SAMPAI HILANG