PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP

Kode Pos 53271

BUKTI PENERAPAN KEBIJAKAN LARANGAN MEROKOK

UPTD PUSKEMAS

NO KEGIATAN BUKTI PETUGAS KETERANGAN

PELAKSANAAN
1 Patroli puntung - Dilaksanakan Satpam/penjaga Hasil check list
rokok rutin malam Terlampir
- Ada checklist
harian
2 Tersedia poster - Terdapat Satpam/penjaga Foto Terlampir
larangan merokok poster malam
larangan
merokok di
lingkungan
puskesmas
sebanyak…
3 Patroli potensi - Dilaksanakan Satpam/penjaga Hasil check list
kebakaran baik rutin malam terlampir
dalam Gedung - Ada checklist
maupun lingkungan harian
sekitar

Coordinator MFK
UPTD Puskesmas Adipala I

Yuni,