LAPORAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENGISIAN REKAM

MEDIS OLEH PPA

Rumah Sakit Avicenna

2021
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Rumah sakit harus
senantiasa meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan harapan pasien. Dalam undang
– undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, menyebutkan bahwa rumah sakit
wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit. Pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi
juga pada penyelenggaraan rekam medis yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai
pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses penegakan
hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayaran biaya pelayanan
kesehatan dan data statistik kesehatan. sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit,
sebagai bagian peningkatan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan penilaian
terhadap isi dan kelengkapan dokumen rekam medis pasien.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Memberi gambaran kepada pimpinan tentang pemakaian berkas rekam medis
2. Memberi gambaran kepada pimpinan tentang kepatuhan staf dalam pengisian berkas
rekam medis
3. Mengevaluasi pemakaian berkas rekam medis

C. HASIL PEMERIKSAAN
a. Monitoring Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap Triwulan IV
Tahun 2021
Rata-Rata Rata-Rata
No Bulan
Kelengkapan Ketidaklengkapan
1 Oktober
2 November
3 Desember
Total

Keterangan : Dalam berkas rekam medis masing masing nomor lembar di scoring
jika kurang lengkap diberi score 1

b. Monitoring Kepatuhan Dokter dan Perawat dalam Menandatangani Berkas

Rekam Medis Rawat Inap Triwulan IV Tahun 2021
No Profesi Patuh Tidak Patuh
1 Dokter
2 Perawat
 3 Bidan
4 PPA Lain
Rata-Rata

Kesimpulan : Berdasarkan 200 berkas rawat Inap yang telah dianaslis dapat
diketahui tingkat kepatuhan tanda tangan dokter sebesar 95 % dan Perawat 97 %

c. Monitoring Assembling Lembar Formulir yang jarang Terpakai Dalam

Berkas Rekam Medis Triwulan IV Tahun 2021
No Lembar Formulir Jumlah
1 Assesmen dan manajemen Nyeri
2 Formulir Transfer Pasien antar Ruangan
3 Hasil pemeriksaan Penunjang/Radiologi
4 Konsultasi pasien
5 Kartu Kontrol Pengambilan Obat

Kesimpulan : Berdasarkan 50 Berkas Rawat Inap yang telah diassembling dapat

diketahui lembar formulir yang jarang terpakai pada tabel diatas.

d. Monitoring ketidaklengkapan Rekam Medis Berdasarkan Ruang Perawatan

Bulan Oktober Tahun 2021
Jumlah
Jumlah Rata-Rata score
Ruang Jumlah berkas yang
No berkas yang Ketidaklengkapan
Perawatan Berkas tidak
lengkap (nilai score 1)
lengkap
1
2
3
4
5
6
Total

e. Monitoring ketidaklengkapan Rekam Medis Berdasarkan Ruang Perawatan

Bulan November Tahun 2021
Jumlah
Jumlah Rata-Rata score
Ruang Jumlah berkas yang
No berkas yang Ketidaklengkapan
Perawatan Berkas tidak
lengkap (nilai score 1)
lengkap
1
2
3
4
5

Total

f. Monitoring ketidaklengkapan Rekam Medis Berdasarkan Ruang Perawatan

Bulan Desember Tahun 2021
 Jumlah
Jumlah Rata-Rata score
Ruang Jumlah berkas yang
No berkas yang Ketidaklengkapan
Perawatan Berkas tidak
lengkap (nilai score 1)
lengkap

Total

g. Monitoring ketidaklengkapan pada formulir rawat inap Bulan Oktober 2021

Formulir Rawat Inap Jumlah formulir tidak lengkap

h. Monitoring ketidaklengkapan pada formulir rawat inap Bulan November 2021

Formulir Rawat Inap Jumlah formulir tidak lengkap

i. Monitoring ketidaklengkapan pada formulir rawat inap Bulan Desember 2021

Formulir Rawat Inap Jumlah formulir tidak lengkap
D. PENUTUP
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan tim audit rekam medis mendapatkan hasil
masih ada ketidak lengkapan pengisian berkas rekam medis, tetapi sudah ada
peningkatan sebesar 1 % dan mendekati 100%. Kepatuhan dokter dan perawat
mendekati 95 % dalam mengisi berkas rekam medis, tetapi data untuk PPA lain perlu
dievaluasi dan ditingkatkan terbukti dalam evaluasi berkas medis masih tinggi ketidak
patuhan bagi PPA lain, yaitu pengisian berkas rekonsiliasi obat.

SARAN
Sosialisasi pengisian berkas rekam medis masih perlu ditingkatkan. Pemberian punish
and reward perlu diselenggarakan bagi ruangan rawat inap atau PPA yg scorenya
paling tinggi atau kepatuhan dalam mengisi berkas medis paling lengkap.

Bireuen, Desember 2021

Kepala Instalasi Rekam Medis

Rumah Sakit Avicenna Bireuen

Meliza, Amd, PK

Lampiran Pemantauan