INSTRUMEN PENDAMPINGAN DAN PEMANTAUAN PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

JENJANG TK / SD / SMP
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KAB. SUMENEP TAHUN 2023

I. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH

a. Nama Satuan Pendidikan : …………………………………………………………
b. Kecamatan : …………………………………………………………
c. Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………
d. NIP : …………………………………………………………
e. Pangkat / Golongan ruang : ………………………………………………………… Tmt. …………………………………
f. Jabatan Fungsional : ………………………………………………………… Tmt. …………………………………
g. Periode Kep.Sekolah : ke …… ( dari tgl. ………………………………… s.d. tgl ………………………………………
II. PETUNJUK PENGISIAN : 1. Berilah tanda cheklist( V ) pada kolom " BUKTI " sesuai hasil pengamatan
2. Berilah tanda cheklist ( V ) pada kolom " SKOR " :
( 0 ) tidak ada / tidak dikerjakan ( 2 ) ada / sebagian besar lengkap
( 1 ) ada / sebagian kecil lengkap ( 3 ) ada / lengkap semua
III. HASIL PEMANTAUAN :
BUKTI SKOR
NO. SASARAN BUKTI FISIK KETERANGAN
Ada Tdk 0 1 2 3
A. UTAMA
1 Program Kerja Sekolah dalam 1. Program Kerja Sekolah
bidang Manajerial, a. Panjang (RKJP) 3
Kewirausahaan, Supervisi Guru
dan Tendik dalam b. Menengah (RKJM) 3
penyelenggaraan dan atau c. Tahunan (RKT/RKAS) 3
pengelolaan Sekolah. 2. Program Kewirausahaan 3
3. Program Supervisi 3
4. Program Peningkatan Kompetensi Guru 3
5. Program Kepemimpinan Pembelajaran 3
6. Dok. KTSP/KOSP 3
7. Perangkat Pembelajaran
a. Dok. Capaian Pembelajaran 3
b. Dok. TP-ATP 3
c. Modul Ajar 3
d. Asesmen 3
e. Buku Paket 3
8. Program P-5
a. Perencanaan 3
b. Pelaksanaan (Daftar Hadir&Foto) 3
c. Hasil Asesmen 3
9. Buku Induk 3
10. Program Ektra Kurikuler
a. Perencanaan 3
b. Pelaksanaan (Daftar Hadir&Foto) 3
c. Hasil Asesmen 3
2 Laporan pelaksanaan tugas 1. Dok. Laporan Program Kerja
pokok kepala sekolah 3
a. Panjang (RKJP)
(Manajerial, Kewirausahaan,
Supervisi Guru dan Tendik) b. Menengah (RKJM) 3
dalam penyelenggaraan dan c. Tahunan (RKT/RKAS) 3
atau pengelolaan Sekolah. 2. Dok. Lap.Pelaksanan Kewirausahaan 3
3. Dok.Lap.Pelaksanaan Supervisi 3
4. Dokumen Laporan Peningkatan Kompetensi Guru 3
5. Laporan Kepemimpinan Pembelajaran 3
6. Dokumen Laporan SKP GTK 3
3 Laporan Evaluasi dan 1. RTL Program Kerja Sekolah
ketercapaian program kerja a. RTL Panjang (RKJP) 3
pelaksanaan tugas pokok
kepala sekolah dalam bidang b. RTL Menengah (RKJM) 3
Manajerial, Kewirausahaan, c. RTL Tahunan (RKT/RKAS) 3
Supervisi Guru dan Tendik 2. RTL Program Kewirausahaan 3
dalam penyelenggaraan dan
3. RTL Program Supervisi 3
atau pengelolaan Sekolah.
4. RTL Program Peningkatan Kompetensi Guru 3
5. RTL Program Kepemimpinan Pembelajaran 3
 BUKTI SKOR
NO. SASARAN BUKTI FISIK KETERANGAN
Ada Tdk 0 1 2 3
4 Laporan Pengembangan Dok.Laporan PKB Kepala Sekolah
Keprofesian Berkelanjutan 3
1. Pengembangan Diri
Kepala Sekolah dalam bentuk
Diklat fungsional kepala 2. Laporan Publikasi Ilmiah 3
sekolah dan atau Karya Tulis 3. Karya Inovatif 3
Ilmiah Kepala Sekolah. 4. Dok. Mengikuti Seminar/Webinar 3
B. PENUNJANG
1 Kegiatan penunjang Laporan Kegiatan Penunjang
(Keikutsertaan dalam 1. Platform Merdeka Pengajar (PMM)
organisasi profesi, dan kegiatan
lain yang mendukung tugas a. Login dengan akun belajar.id 3
sebagai kepala sekolah) b. Menyimak materi/video pembelajaran 3
c. Lulus Topik 3
d. Unggah Aksi Nyata /Hasil Karya 3
e. Memiliki Sertfikat dari PMM 3
2. Komunitas Belajar
a. SK Kepengurusan/Keanggotaan 3
b. Laporan/Resume kegiatan 3
c. Dokumentasi (Foto/Video)/Daftar Hadir 3
3. KKKS / MKKS *)
a. SK Kepengurusan/Keanggotaan 3
b. Laporan/Resume kegiatan 3
c. Dokumentasi (Foto/Video)/Daftar Hadir 3
4. Organisasi Profesi (PGRI/IGI/ABKIN/IGTKI)
a. SK Kepengurusan/Keanggotaan 3
b. Laporan/Resume kegiatan 3
c. Dokumentasi (Foto/Video)/Daftar Hadir 3
JUMLAH 0 0 0 159
JUMLAH NILAI AKHIR : 159
PROSENTASE KETERCAPAIAN : 100 NA = (Jml.Skor : 159)x100

SEBUTAN PREDIKAT : AMAT BAIK

Prosentase Ketercapaian Sebutan Predikat

91 ≤ NA ≤ 100 : Amat Baik
71 ≤ NA ≤ 90 : Baik
61 ≤ NA ≤ 70 : Cukup
0 ≤ NA ≤ 60 : Kurang

Prosentase Kehadiran : ….................. % (sesuai SIC)

REKOMENDASI TIM

……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………

Sumenep, 2023
TIM PENDAMPING DAN PEMANTAU PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH
PEMANTAU I PEMANTAU II PEMANTAU III
 ……………………………………………….. ……………………………………………….. ………………………………………………..
NIP. NIP. NIP.
 INSTRUMEN PENDAMPINGAN DAN PEMANTAUAN PENILAIAN KINERJA GURU JENJANG TK / SD / SMP
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMENEP TAHUN 2023
Nama Satuan Pendidikan : SDN SOKARME PASESER III Kecamatan : Nonggunong Tanggal Pemantauan : ………………………………………………………
JENIS PERANGKAT PEMBELAJARAN KURIKULUM MERDEKA JENIS PERANGKAT KURIKULUM 2013

KURIKULUM YANG
TUGAS MENGAJAR
(1) PNS ; (2)

KETERANGAN
Unggah Aksi Nyata/Hasil
Unggah Aksi/Hasil Karya
Penyusunan TP dan ATP

PGRI/organisasi profesi

PGRI/organisasi profesi
Mengikuti KKG/MGMP

Mengikuti KKG/MGMP
DIGUNAKAN

Penilaian Profil Pelajar

GOL.RUANG

Menyimak materi dan

Menyimak materi dan

Analisis/RTL Asesmen

Analisis/RTL Asesmen
Buku Data Kelas/Nilai

Buku Data Kelas/Nilai

Mengikuti Komunital

Mengikuti Komunital
Video Pembelajaran

Video Pembelajaran
Asesmen For & Sum
Kaldik & Rincian ME

Kaldik & Rincian ME

Anggota

Anggota
NILAI AKHIR

NILAI AKHIR
Perencanaan P-5

Perencanaan P-5
Proram Semester
Program Tahunan
Jadwal Pelajaran

Jadwal Pelajaran
PREDIKAT

PREDIKAT
Sertifikat PMM

Sertifikat PMM
Video di PMM

Video di PMM
Pembelajaran
KODE STATUS

Dok. Capaian
PPPK

Login PMM

Login PMM
Lulus Topik

Lulus Topik
Modul Ajar

Buku Teks

Buku Teks
NO. NAMA GURU NIP

Penilaian
Pancasila

Belajar

Belajar
Karya
RPP
lain

lain
Pengurus/

Pengurus/
1 Hardian Slamet Riady,S.Pd 19901225 201903 1 002 III/a 1 Kelas VI K-13 0 D 0 D
2 Mariyati Sukarsih,S.Pd 19810325 202121 2 003 IX 2 Kelas II Kurmer 0 D 0 D
3 Suwani,S.Pd 19800917 202121 2 002 IX 2 Kelas I Kurmer 0 D 0 D
4 Nur Fauza,S.Pd 19800501 202121 2 002 IX 2 Kelas V Kurmer 0 D 0 D
5 0 D 0 D
6 0 D 0 D
7 0 D 0 D
8 0 D 0 D
9 0 D 0 D
10 0 D 0 D
11 0 D 0 D
12 0 D 0 D
13 0 D 0 D
14 0 D 0 D
15 0 D 0 D
16 0 D 0 D
17 0 D 0 D
18 0 D 0 D
19 0 D 0 D
20 0 D 0 D
21 0 D 0 D
22 0 D 0 D
23 0 D 0 D
24 0 D 0 D
25 0 D 0 D
Prosentase Ketercapaian Sebutan Predikat Kepala Sekolah Pengawas Bina
91 ≤ NA ≤ 100 : A = Amat Baik
71 ≤ NA ≤ 90 : B = Baik
61 ≤ NA ≤ 70 : C= Cukup SA'DULLAH.S.Pd.I H.TOLA'ADI,S.Pd
0 ≤ NA ≤ 60 : D = Kurang NIP.19710105 201101 1 002 NIP.19660819 198703 1 006
Catatan :
1. Skor sesuai dengan kinerja/bukti yang dimiliki guru
(0) tidak ada/tidak dikerjakan
( 2 ) ada/sebagian besar lengkap
(1) ada/sebagian kecil lengkap
( 3 ) ada/lengkap semua
2. Sekolah dapat menambahkan baris sejumlah guru di masing-masing sekolah
3. Tugas Mengajar diisi dengan : Guru kelas/Guru Mapel (sebutkan mapelnya)