11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

Pre-Test Pendampingan Calon

Pengantin oleh Tim Pendamping
Keluarga
* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

1. Email *

2. Nama Peserta

3. Pendampingan kepada Calon Pengantin dilakukan sebanyak dua kali * 5 poin

dengan waktu pendampingan yaitu

Tandai satu oval saja.

1 bulan sebelum menikah dan 1 bulan sesudah menikah

3 bulan sebelum menikah dan 1 bulan sesudah menikah

3 bulan sebelum menikah dan 1 bulan sebelum menikah

1 bulan sebelum menikah dan 1 minggu sebelum menikah

4. KEK merupakan singkatan dari * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Kekurangan Energi Kronis

Kelebihan Energi Kronis

Keterbatasan Energi Kronis

Kseimbangan Energi Kronis

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 1/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

5. Usia Ideal Menikah bagi calon pengantin wanita dan pria adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

19 tahun bagi wanita dan 21 tahun bagi pria

21 tahun bagi wanita dan 23 tahun bagi pria

21 tahun bagi wanita dan 25 tahun bagi pria

23 tahun bagi wanita dan 25 tahun bagi pria

6. KIE yang dapat diberikan kepada calon pengantin diantaranya sebagai * 5 poin
berikut, kecuali

Tandai satu oval saja.

Kesehatan Reproduksi

1000 Hari Pertama Kehidupan

Penyiapan Kehidupan Berkeluarga

ASI Ekslusif

7. Pada pendampingan Catin apabila hasil pemeriksaan kesehatan 5 poin

menunjukan catin beresiko, yang perlu dilakukan TPK adalah

Tandai satu oval saja.

TPK mendownload sertifikat ELSIMIL

TPK menghentikan pendampingan calon pengantin

TPK melaporkan kepada KUA

TPK melakukan pendampingan sesuai dengan faktor resiko, KIE dan fasilitas
rujukan

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 2/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

8. Tim Pendamping Keluarga melaporkan hasil pendampingan sasaran * 5 poin

melalui aplikasi

Tandai satu oval saja.

SIGA

ELSIMIL

SIRIKA

SIVIKA

9. ELSIMIL merupakan singkatan dari * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Elektronik Siap Nikah dan Hamil

Elektronik Ibu Hamil dan si Kecil

Elektronik Mempersiapkan Kehamilan

Elektronik Peduli Ibu Hamil

10. Berikut ini yang bukan manfaat dari aplikasi ELSIMIL adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Alat screening untuk mendeteksi faktor risiko pada calon pengantin

Menghubungkan calon pengantin dengan petugas pendamping

Media edukasi tentang kesiapan menikah dan hamil terutama yang terkait
dengan faktor risiko stunting

Media pembelajaran bagi Tim Pendamping Keluarga dan Calon Pengantin

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 3/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

11. Berikut ini yang bukan tugas Kader KB dalam pendampingan calon * 5 poin
pengantin adalah

Tandai satu oval saja.

Menginformasikan dan memastikan calon pengantin/calon Pasangan Usia

Subur mendaftarkan pernikahan paling sedikit tiga bulan sebelum menikah

KIE dan fasilitasi Pelayanan Program Bangga Kencana dan pembinaan keluarga

KIE tentang pencegahan stunting pada fase calon pengantin/calon PUS dan
memastikan mereka mendapatkan informasi pencegahan stunting secara
menyeluruh

Melaporkan pelaksanaan pendampingan catin melalui aplikasi, termasuk status

kesehatan, pelaksanaan rekomendasi, dan KIE calon pengantin secara berkala
(minimal 2 kali atau lebih sesuai kebutuhan).

12. Kada Hb normal pada remaja putri adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

<12 gr/dl

>12 gr/dl

<11 gr/dl

10 gr/dl

13. Indeks Massa Tubuh yang normal pada calon pengantin wanita adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

18,5 - 23,5

<18,5

20,5 - 25,5

>25,5

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 4/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

14. Calon Pengantin Wanita dikatakan mengalami Kekurangan Energi Kronis * 5 poin

(KEK) apabila ukuran lingkar lengan (LiLa)

Tandai satu oval saja.

>23,5

<23,5

18,5 - 23,5

<18,5

15. Fasilitasi Pelayanan Rujukan Catin/CaPUS di bawah usia 19 tahun * 5 poin

adalah

Tandai satu oval saja.

KIE KESPRO

KIE KESPRO dan Pola hidup sehat dengan asupan gizi seimbang

KIE KESPRO, PUP, Perencanaan Kehamilan dan Alokon

KIE Kesehatan Ibu Hamil dan Perkembangan Janin serta Persiapan Melahirkan
(Akses pelayanan ANC)

16. Tugas Bidan pada pendampingan calon pengantin adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Fasilitasi rujukan dan koordinasi dengan tim pelayanan ANC terpadu

KIE dan Komunikasi Antar Pribadi/ Konseling tentang kehamilan sehat.

Melakukan KIE dan Komunikasi Antar Pribadi/Konseling terhadap PUS baru

yang belum layak hamil untuk menunda kehamilan dengan menggunakan
kontrasepsi (Pil atau Kondom)

Menjelaskan resume hasil skrining kondisi risiko stunting pada balita

berdasarkan output aplikasi pendampingan keluarga dan memberikan KIE
pengasuhan sesuai risiko

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 5/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

17. Apa sajakah 10 dimensi kesiapan kehidupan berkeluarga * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Kesiapan Usia, Kesiapan Fisik, Kesiapan Mental, Kesiapan Finansial, Kesiapan

Moral, Kesiapan Emosional, Kesiapan Sosial, Kesiapan Interpersonal, Keterampilan
Hidup, Kesiapan Intelektual

Kesiapan Usia, Kesiapan Mental, Kesiapan Finansial, Kesiapan Moral, Kesiapan

Emosional, Kesiapan Sosial, Kesiapan Interpersonal, Keterampilan Hidup, Kesiapan
Intelektual

Kesiapan Keuangan, Kesiapan Fisik, Kesiapan Mental, Kesiapan Rumah,

Kesiapan Moral, Kesiapan Emosional, Kesiapan Sosial, Kesiapan Interpersonal,
Keterampilan Hidup, Kesiapan Intelektual

Kesiapan Usia, Kesiapan Jiwa dan Raga, Kesiapan Mental, Kesiapan Finansial,
Kesiapan Moral, Kesiapan Emosional, Kesiapan Sosial, Kesiapan Interpersonal,
Keterampilan Hidup, Kesiapan Intelektual

18. Berikut ini merupakan cara yang salah dalam meminum tablet tambah * 5 poin

darah adalah

Tandai satu oval saja.

Diminum setelah makan

Mengonsumsi makanan kaya akan vitamin C setelah minum Tablet Tambah

Darah

Diminum bersamaan dengan teh

Diminum dengan air putih

19. Berikut ini yang menyebabkan calon pengantin berisiko untuk menikah 5 poin
adalah

Tandai satu oval saja.

Kesiapan Usia dan Mental Calon Pengantin

Calon Pengantin Pria yang masih merokok, Calon Pengantin Wanita yang
mengalami ANEMIA dan KEK

Calon Pengantin Pria dan Wanita yang mapan

Calon Pengantin Pria dan Wanita yang sehat

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 6/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

20. TPK dapat melakukan pendampingan calon pengantin yang mengakses * 5 poin
ELSIMIL secara mandiri dengan

Tandai satu oval saja.

menelpon catin melalui whatsapp

melakukan pendataan catin melalui KUA

mendownload sertifikat ELSIMIL catin

melakukan penarikan data catin mandiri pada aplikasi ELSIMIL

21. Penyuluhan yang cocok untuk calon pengantin dengan kondisi KEK * 5 poin
adalah

Tandai satu oval saja.

penyuluhan tentang asupan gizi seimbang

penyuluhan tentang Pendewasaan Usia Perkawinan

Penyuluhan tentang 1000 HPK

Penyuluhan tentang Komunikasi pada remaja

22. Beberapa pemeriksaan kesehatan untuk skrining calon pengantin adalah * 5 poin

Tandai satu oval saja.

Pemeriksaan urin, HIV, dan tensi darah

Pemeriksaan kadar Hb, tes HIV, BB dan TB, serta pengukuran Tensi Darah

Pemeriksaan kadar Hb, BB dan TB, serta pengukuran Tensi Darah

Pemeriksaan Hb, gula sewaktu, dan asam urat

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google.

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 7/8
11/19/23, 2:33 PM Pre-Test Pendampingan Calon Pengantin oleh Tim Pendamping Keluarga

https://docs.google.com/forms/d/1ygPz9rClbgrDziG44ER8dOClVjowYp061SFJJtu88yY/edit 8/8