SURAT PERMOHONAN

Jakarta, 1 November 2019

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pidana

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri xxxxxxxxxxxx
Jl. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : xxxxxxxxxxxx
Tempat Tanggal Lahir : xxxxxxxxxxxx
Alamat : xxxxxxxxxxxx
Pekerjaan : xxxxxxxxxxxx
Kebangsaan : xxxxxxxxxxxx

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri xxxxxxxxxxx
untuk diterbitkannya Surat Keterangan tidak pernah/sedang dihukum berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan
yang telah berkekuatan hukum tetap.
Adanya tujuan Surat Permohonan ini diajukan adalah guna melengkapi persyaratan
administrasi pendaftaran xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan antara lain sebagai berikut;
1. Fotocopy SKCK
2. Fotocopy KTP
3. Pas Foto berukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, kiranya Ketua Pengadilan Negeri xxxxxxxxxxx
berkenan menerbitkan Surat Keterangan Bebas Pidana yang dimaksud.
Atas perhatiannya saya ucapkan Terima Kasih.

Pemohon

xxxxxxxxxxxxxxx