PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAJU
Jl. D. I Panjaitan No 40 Rt 01 Rw 01 Kel. Plaju Ulu Kec. Plaju Palembang 30266
Telp. (0711) 541212 Email : pkmplj_plg@yahoo.co.id

FORM MONITORING OBAT EMERGENSI DI RUANGAN ….....................................

PUSKESMAS PLAJU
BULAN :
TAHUN :
PERSEDIAAN PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA
NO NAMA OBAT NO BATCH ED KET
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Adrenalin Inj (efineprin) 1mg/ml
2 Alkohol Swabs
3 Aquadest 25 ml
4 Atropin inj 0,25 mg/ml
5 Dexamethason Injeksi
6 Stesolid Rectal 5mg/2.5 ml
7 Diphenhydramine Injeksi
8 Fitomenadion inj
9 Gentamycin Injeksi
10 Glukosa 5%
11 Handscoon Non Steril
12 Infus Set
13 Isosorbide Dinitrate 5 mg
14 Lidocaine Hcl 2% Inj
 15 Magnesium Sulfat Inj 40%
16 Masker
17 NaCl
18 Nifedipine
19 Parasetamol suppos 125 mg
20 Plester 5cmx4cm
21 Povidon Iodida
22 Pulmicort nebule
23 Ranitidine Injeksi
24 Rivanol 300 ml
25 Spuit 3cc
26
27
28
29
30

Mengetahui
Kepala Puskesmas Plaju Penanggung Jawab Obat Emergency

Dr. Erine Dwinda Indra Putri Yeni Novianti, AMF

NIP. 197801312006042012 NIP. 198406022011012011