Teluk Kuantan, 15 April 2022

Nomor : 18/KOPTAN/INBU/2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Sdr. Sekretariat Jenderal
Hal : Laporan Kelengkapan Data Selaku Ketua Satuan Pelaksanaan
Permohonan Persetujuan Penggunaan Pengawasan, dan Pengendalian
Implementasi
Kawasan Hutan oleh Masyarakat Undang-Undang Tentang Cipta
Kerja
Melalui Skema PP. No. 24 Tahun 2001 Bidang Lingkungan Hidup dan
Kehutanan
di-
Jakarta
Dengan hormat,
Memenuhi Surat Sekretariat Jenderal Nomor : S.6/Setjen/Sethakwsah/UUCK/4/2022 tanggal
1 April 2022, maka dengan ini kami sampaikan dan laporan kepada sdr sebagai berikut :1
1. Identitas Pemohon berupa Kartu Tanda Penduduk
2. Surat Keterangan Tempat Tinggal dan atau DOMISILI oleh Kepala Desa Pangkalan
Indarung
3. Bukti Penguasaan Tanah (Surat Keterangan Kepemilikan Tanah ) oleh Kepala Desa
Pangkalan Indarung
a. Surat Penyerahan Tanah dari Ninik Mamak Desa Pangkalan Indarung
b. Peta Lokasi Tanah dari Kepala UPT KPH Singingi
4. Surat Pengakuan dan Perlindungan Kemitraan Kehutanan termasuk di dalamnya
Pengelolaan Hutan Bersama Masyarakat (PHBM) oleh Koptan diketahui Kepala Desa
Pangkalan Indarung
5. Fakta Integritas yang ditanda tangani oleh Pemohon dan diketahui oleh Kepala Desa
Pangkalan Indarung
6. Surat Keterangan Desa
7. Soft Copy
Demikianlah Laporan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
terima kasih.