KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAERAH ALIRAN SUNGAI

DAN HUTAN LINDUNG

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PENGENDALIAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG
NOMOR P.2/PDASHL/SET/KUM.1/1/2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN
BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR DALAM RANGKA
FASILITASI KEGIATAN REHABILITASI HUTAN DAN LAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL
PENGENDALIAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 4 ayat (4) dan ayat (5)

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.12/Menlhk/Setjen/Kum.1/2/2017 tentang
Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Lainnya yang
Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan, Pejabat Eselon I bertanggung jawab terhadap
penyusunan petunjuk teknis penyaluran Bantuan
Lainnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Direktur Jenderal Pengendalian Daerah Aliran Sungai
dan Hutan Lindung tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Penyaluran Bantuan Bangunan Konservasi
Tanah dan Air dalam rangka Fasilitasi Kegiatan
Rehabilitasi Hutan dan Lahan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 tentang

Kehutanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 167, Tambahan Lembaran Negara Nomor
 -2-

3888) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 19 tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 41 Tahun
1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4412);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5533);
3. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2014 tentang
Konservasi Tanah dan Air (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 299, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5609);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 76 Tahun 2008 tentang
Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 201, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4947);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Pengelolaan Daerah Aliran Sungai (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 62, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5259);
6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2016 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
7. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.18/MenLHK-II/2015 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 713);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/ 2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340);
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05 /2016
tentang Perubahan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
 -3-

Anggaran Bantuan Pemerintah pada

Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1745);
10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.12/Menlhk/Setjen/Kum.1/2/2017 tentang
Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Lainnya yang
Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 295) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.107/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2018
tentang Perubahan Atsa Peraturan Menteri Lingkungan
Hidup dan Kehutanan tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Lainnya yang Memiliki Karakteristik
Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 17);
10. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor P.105/Menlhk/Setjen/Kum.1/12/2018 tentang
Tata Cara Pelaksanaan, Kegiatan Pendukung dan
Pemberian Insentif serta Pembinaan dan Pengendalian
Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan ((Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 16);
12. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang
Pedoman Swakelola;
13. Peraturan Direktur Jenderal Pengendalian Daerah Aliran
Sungai dan Hutan Lindung Nomor P.6/PDASHL/
SET/KUM.1/8/2017 tentang Petunjuk Teknis Bangunan
Konservasi Tanah dan Air.
 -4-

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENGENDALIAN
DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN
BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR DALAM RANGKA
FASILITASI KEGIATAN REHABILITASI HUTAN DAN LAHAN.

Pasal 1
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Penyaluran Bantuan Bangunan
Konservasi Tanah dan Air dalam Rangka Fasilitasi Kegiatan
Rehabilitasi Hutan dan Lahan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur Jenderal ini.

Pasal 2
Pelaksanaan Pembuatan Bangunan Konservasi Tanah dan Air
yang telah dilaksanakan sebelum diberlakukannya Peraturan
Direktur Jenderal ini, dinyatakan tetap berlaku dan selanjutnya
disesuaikan dengan Peraturan Direktur Jenderal ini.

Pasal 3
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 28 Januari 2019

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DIREKTUR JENDERAL,
DAN KERJASAMA TEKNIK

ttd. ttd.

DUDI ISKANDAR IDA BAGUS PUTERA PARTHAMA

 -5-

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENGENDALIAN
DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG
NOMOR P.
TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PENYALURAN BANTUAN BANGUNAN KONSERVASI
TANAH DAN AIR DALAM RANGKA FASILITASI
KEGIATAN REHABILITASI HUTAN DAN LAHAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor SK.306/MENLHK/PDASHL/DAS.0/7/2018 tentang
Penetapan Lahan Kritis Nasional, telah ditetapkan lahan kritis di
Indonesia seluas 14.006.450 hektare. Lahan kritis tersebut berkorelasi
terhadap degradasi lahan. Degradasi lahan yang terus berkembang
lambat laun akan mengancam kelestarian lingkungan, menurunkan
produktivitas pertanian, ketahanan air, ketahanan energi, dan
ketahanan pangan nasional, serta dapat menyebabkan bencana alam
seperti banjir, tanah longsor, kekeringan.
Untuk mengurangi laju degradasi lahan perlu dilakukan upaya
rehabilitasi hutan dan lahan yang tepat. Rehabilitasi hutan dan lahan
dapat dilakukan melalui penerapan teknik konservasi tanah yang
dilakukan secara vegetatif, sipil teknis dan kimiawi.
Penerapan teknik konservasi tanah secara sipil teknis dapat
dilakukan melalui pembuatan bangunan dam pengendali (DPi), dam
penahan (DPn), embung air, pengendali jurang (gully plug/GP), dan
sumur resapan air (SRA), saluran pembuangan air dan terjunan air,
kolam dan media purifikasi, Instalasi Pemanen Air Hujan (IPAH), penguat
tebing secara ekohidrolika, biopori, dan teras.
Tujuan dilakukannya konservasi tanah dan air adalah melindungi
permukaan tanah dari pukulan air hujan, meningkatkan kapasitas
infiltrasi tanah dan mencegah terjadinya konsentrasi aliran permukaan.
 -6-

B. Maksud dan Tujuan

Petunjuk teknis ini dimaksudkan untuk memberikan acuan kepada
satuan kerja lingkup Direktorat Jenderal Pengendalian Daerah Aliran
Sungai dan Hutan Lindung dalam pelaksanaan penyaluran bangunan
konservasi tanah dan air. Tujuannya agar penyaluran bangunan
konservasi tanah dan air terlaksana secara efektif, efisien, transparan,
partisipatif, dan akuntabel.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk teknis penyaluran bantuan bangunan konservasi
tanah dan air meliputi:
1. Ketentuan Umum;
2. Tata Cara Penetapan Bantuan;
3. Penyaluran Bantuan;
4. Pembinaan dan Pengendalian.

D. Pengertian
1. Konservasi Tanah dan Air adalah upaya perlindungan, pemulihan,
peningkatan, dan pemeliharaan Fungsi Tanah pada Lahan sesuai
dengan kemampuan dan peruntukan Lahan untuk mendukung
pembangunan yang berkelanjutan dan kehidupan yang lestari.
2. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang selanjutnya disingkat
APBN adalah rencana keuangan tahunan Pemerintah Pusat yang
ditetapkan dengan Undang-Undang.
3. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan
urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Bantuan Lainnya yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah,
yang selanjutnya disebut Bantuan Lainnya adalah bantuan yang
tidak memenuhi kriteria bantuan sosial yang diberikan oleh
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan kepada
perseorangan, kelompok masyarakat, dan/atau Lembaga
pemerintah/non pemerintah.
5. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran yang selanjutnya disingkat DIPA
adalah Dokumen Pelaksanaan Anggaran yang digunakan sebagai
acuan Pengguna Anggaran dalammelaksanakan kegiatan
 -7-

pemerintahan sebagai pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan

Belanja Negara (APBN) .
6. Bendahara Pengeluaran adalah orang yang ditunjuk untuk
menerima, menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan
mempertanggungjawabkan uang untuk keperluan Belanja Negara
dalam pelaksanaan APBN pada kantor/Satker Kementerian Lembaga.
7. Kelompok masyarakat adalah kumpulan orang-perorang yang
berdomisili di desa/kelurahan setempat dapat berbentuk kelompok
penggarap/petani Hutan Rakyat, kelompok pemegang hak/izin
Hutan Desa, Hutan Kemasyarakatan, pemangku Hutan Adat atau
masyarakat hukum adat.
8. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah
pejabat yang memperoleh kuasa dari PA untuk melaksanakan
sebagian kewenangan dan tanggungjawab penggunaan anggaran
pada Kementerian/Lembaga yang bersangkutan.
9. Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang lingkungan hidup dan kehutanan.
10. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat PPK adalah
pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/Kuasa PA untuk mengambil
keputusan dan/atau tindakan yang dapat mengakibatkan
pengeluaran atas beban APBN.
11. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya
disebut SPM-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh
PP-SPM untuk mencairkan dana yang bersumber dari DIPA dalam
rangka pembayaran tagihan kepada penerima hak/Bendahara
Pengeluaran.
12. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya
disingkat SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh
PPK, yang berisi permintaan pembayaran tagihan kepada
negara.
13. Satuan Kerja yang selanjutnya disebut Satker adalah unit pelaksana
teknis Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai dan Hutan Lindung
pada Direktorat Jenderal Pengendalian Daerah Aliran Sungai dan
Hutan Lindung yang melaksanakan kegiatan dan memiliki
kewenangan dan tanggung jawab penggunaan anggaran.
 -8-

BAB II
KETENTUAN UMUM

A. Dasar Hukum
Dasar hukum pelaksanaan penyaluran bantuan Bangunan Konservasi
tanah dan Air :
1. Peraturan Presiden Nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016.
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.12/MENLHK/SETJEN/KUM.1/2/2017 tentang Pedoman Umum
Penyaluran Bantuan Lainnya Yang Memiliki Karateristik Bantuan
Pemerintah di Lingkungan kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.107/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2018.
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.105/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2018 tentang Tata Cara
Pelaksanaan, Kegiatan Pendukung, Pemberian Insentif serta
Pembinaan dan Pengendalian Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan.
5. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola.
6. Peraturan Direktur Jenderal Pengendalian DAS dan Hutan Lindung
Nomor P.6/PDAHL/SET/KUM.1/8/2017 tentang Petunjuk Teknis
bangunan Konservasi Tanah dan Air.

B. Tujuan Bangunan Konservasi Tanah dan Air

Pembuatan bangunan konservasi tanah dan air ditujukan untuk:
1. Mengurangi tingkat laju erosi dan sedimentasi serta aliran
permukaan (run off).
2. Mencegah terjadinya longsor dan banjir.
3. Meningkatkan daya dukung DAS.
4. Sebagai tempat persediaan air bagi masyarakat.
 -9-

5. Pengamanan sumber bangunan vital (waduk, danau, sumber mata

air).

C. Pemberi Bantuan
Bantuan Bangunan Konservasi Tanah Air diberikan atau disalurkan
oleh Balai Pengeloaan DAS dan Hutan Lindung, Direktorat Jenderal
Pengendalian DAS dan Hutan Lindung.

D. Bentuk Bantuan
Bantuan Bangunan Konservasi Tanah dan Air, diberikan dalam bentuk :
1. Barang; atau
2. Uang

E. Sasaran Penerima Bantuan

Bantuan bangunan KTA diberikan kepada :
1. Kelompok Masyarakat;
2. Lembaga Non Pemerintah; atau
3. Lembaga Pemerintah.

F. Persyaratan Penerima Bantuan

1. Kelompok Masyarakat
a. Memiliki Surat Pengukuhan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang;
b. Jumlah anggota paling sedikit 15 (lima belas) orang baik laki-
laki maupun perempuan yang berdomisili di desa/kelurahan
setempat;
c. Belum pernah menerima bantuan untuk kegiatan yang sama
atau sejenis dalam 3 (tiga) tahun terakhir.
2. Lembaga Non Pemerintah
a. Berbadan hukum yang telah mendapatkan pengesahan dari
pejabat yang berwenang sesuai peraturan perundangan;
b. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
c. Memiliki struktur organisasi;
d. Memiliki Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga;
e. Memiliki alamat yang jelas.
3. Lembaga Pemerintah
a. Memiliki SK Penetapan Organisasi lembaga pemerintah.
 - 10 -

b. Memiliki sumberdaya manusia untuk menangani Bangunan

KTA.

G. Persyaratan Lokasi Bangunan KTA

1. Persyaratan umum:
a. Penutupan lahan/vegetasi DTA <30%;
b. Sedimentasi dan erosi tinggi;
c. Daerah rawan bencana;
d. Masuk dalam DAS Prioritas;
e. Perlindungan Danau Prioritas;
f. Perlindungan bendungan/DAM/Waduk/Bangunan Vital.
2. Persyaratan khusus
Persayaratan khusus pembuatan bangunan KTA mengacu kepada
ketentuan teknis bidang konservasi tanah dan air.

H. Jenis Bangunan KTA

Jenis bantuan banguna KTA antara lain:
1. Dam Pengendali (Dpi);
2. Dam Penahan (DPn);
3. Pengendali Jurang/Gully Plug (GP);
4. Kolam retensi;
5. Kolam dan media purifikasi;
6. Sumur Resapan Air;
7. Instalasi Pemanen Air Hujan (IPAH);
8. Penguat Tebing secara Ekohidrolika;
9. Saluran Pembuangan Air (SPA);
10. Biopori; dan
11. Teras.

I. Alokasi Anggaran dan Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah

Alokasi dan rincian jumlah bantuan bangunan KTA untuk tiap
spesifikasi teknis masing-masing bangunan sesuai dengan batas tertinggi
Harga Satuan Pokok Kegiatan (HSPK) yang ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Pengendalian DAS dan Hutan Lindung.
 - 11 -

BAB III
TATA CARA PENETAPAN PENERIMA BANTUAN

A. Usulan Permohonan Bantuan

1. Kelompok masyarakat
a. Permohonan usulan bantuan pembuatan bangunan KTA diajukan
oleh ketua kelompok masyarakat kepada Kepala BPDASHL dengan
tembusan Kepala Dinas yang menangani kehutanan di Provinsi.
b. Permohonan usulan bantuan untuk:
1) di luar kawasan hutan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah;
2) di dalam kawasan hutan diketahui oleh Kepala KPH.
c. Permohonan memuat data antara lain:
1) identitas nama kelompok masyarakat;
2) daftar anggota kelompok;
3) lokasi (desa, kecamatan dan kabupaten), koordinat lokasi,
DAS/Sub DAS;
4) jenis dan jumlah bangunan KTA;
5) rencana dan sketsa lokasi.
Contoh usulan sebagaimana tercantum dalam Format 1.
2. Lembaga Non Pemerintah
a. Permohonan usulan bantuan pembuatan bangunan KTA, diajukan
oleh pimpinan lembaga, kepada Kepala BPDASHL diketahui Kepala
Desa dengan tembusan Kepala Dinas yang menangani kehutanan
di Provinsi.
b. Permohonan usulan bantuan untuk:
1) di luar kawasan hutan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah;
2) di dalam kawasan hutan diketahui oleh Kepala KPH.
c. Permohonan memuat data antara lain:
1) identitas lembaga;
2) memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
3) struktur organisasi;
4) Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga;
5) lokasi (desa, kecamatan dan kabupaten), koordinat lokasi,
DAS/Sub DAS;
6) jenis dan jumlah Bangunan KTA;
7) rencana dan sketsa lokasi.
 - 12 -

Contoh usulan pembuatan bangunan KTA sebagaimana

tercantum dalam Format 2.
3. Lembaga Pemerintah
a. Permohonan usulan bantuan pembuatan bangunan KTA, diajukan
oleh Kepala Lembaga Pemerintah, kepada Kepala BPDASHL dengan
tembusan Kepala Dinas yang menangani kehutanan di Provinsi.
b. Permohonan memuat data antara lain :
1) lokasi (desa, kecamatan dan kabupaten), koordinat lokasi,
DAS/Sub DAS;
2) jenis dan jumlah Bangunan KTA;
3) rencana dan sketsa lokasi.
Contoh usulan pembuatan bangunan KTA sebagaimana
tercantum dalam Format 2.

B. Verifikasi Usulan
1. Verifikasi usulan pembuatan bangunan KTA dilaksanakan oleh PPK
dengan membentuk Tim Verifikasi yang ditetapkan oleh Kepala
BPDASHL.
2. Tim dapat terdiri dari unsur BPDASHL, Dinas Provinsi yang
membidangi kehutanan dan KPH.
3. Verifikasi usulan pembuatan bangunan KTA dilakukan dalam 2
tahap yaitu pemeriksaaan kelengkapan administrasi dan teknis.
4. Pemeriksaan kelengkapan administrasi dilakukan terhadap
keabsahan dokumen yang menjadi persyaratan organisasi kelompok
masyarakat dan Lembaga Non Pemerintah/Pemerintah.
5. Usulan yang memenuhi persyaratan administrasi dilanjutkan dengan
verifikasi teknis berupa kelayakan calon lokasi pembuatan bangunan
KTA.
Contoh formulir verifikasi administrasi dan formulir verifikasi teknis
Bantuan Bangunan KTA sebagaimana tercantum dalam Format 3
sampai dengan Format 5.

C. Penetapan Penerima Bantuan

Berdasarkan hasil verifikasi administrasi dan teknis, yang dinyatakan
memenuhi syarat, selanjutnya ditetapkan oleh Kepala BPDASHL sebagai
penerima bantuan bangunan KTA.
 - 13 -

D. Penyusunan Rancangan Teknis Bangunan KTA

1. Berdasarkan hasil penetapan penerima bantuan bangunan KTA oleh
Kepala BPDASHL selanjutnya disusun Rancangan Teknis Bangunan
KTA.
2. Rancangan teknis disusun oleh Tim yang dibentuk oleh BPDASHL
dapat melibatkan unsur penerima bantuan, KPH serta Dinas yang
mengurusi bidang kehutanan Provinsi.
3. Ketentuan penyusunan rancangan sesuai dengan ketentuan teknis
bidang konservasi tanah dan air.

E. Penetapan Besaran Bantuan

1. Berdasarkan hasil penyusunan Rancangan Teknis Bangunan KTA
selanjutnya Kepala BPDASHL selaku KPA menetapkan penerima
bantuan dan besarnya bantuan.
2. Surat keputusan penerima bantuan tersebut dijadikan dasar
pemberian bantuan, baik dalam bentuk barang atau uang.
3. Surat Keputusan tersebut dibuat dengan ketentuan:
a. Bantuan dalam bentuk barang paling sedikit memuat :
1) identitas penerima bantuan;
2) jumlah dan jenis bangunan KTA;
3) nilai nominal bangunan.
b. Bantuan dalam bentuk uang paling sedikit memuat:
1) identitas penerima bantuan;
2) nominal uang;
3) nomor rekening penerima bantuan;
4) jenis dan jumlah bangunan KTA.
 - 14 -

BAB IV
PENYALURAN BANTUAN

A. Bantuan Barang
1. Berdasarkan surat keputusan Kepala BPDASHL selaku KPA tentang
pemberian bantuan pembuatan bangunan KTA dalam bentuk barang,
pelaksanaan pengadaan bangunan KTA dilakukan melalui
mekanisme:
a. penyedia; atau
b. swakelola.
2. Ketentuan pengadaan bangunan KTA mengacu kepada ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang pengadaan barang/jasa
pemerintah.
3. Serah terima bantuan bangunan KTA dari Kepala BPDASHL kepada
penerima bantuan melalui mekanisme Hibah dengan mengacu kepada
ketentuan peraturan perundangan.

B. Bantuan Uang
1. Perjanjian Kerja sama
a. Berdasarkan surat keputusan Kepala BPDASHL selaku KPA
tentang pemberian bantuan pembuatan bangunan KTA dalam
pemberian bentuk uang, selanjutnya PPK membuat Perjanjian
Kerja sama dengan penerima bantuan.
b. Perjanjian Kerja sama paling sedikit memuat :
1) identitas para pihak;
2) hak dan kewajiban para pihak;
3) jumlah bantuan yang diberikan;
4) jangka waktu penyelesaian;
5) tata cara dan syarat penyaluran;
6) pernyataan kesanggupan penerima bantuan untuk
menggunakan bantuan sesuai rencana yang ditetapkan;
7) pernyataan kesanggupan penerima bantuan untuk
menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas Negara;
8) sanksi;
9) melaporkan penggunaan dana secara berkala kepada PPK;
dan
 - 15 -

10) menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada PPK

setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran
Contoh surat perjanjian kerja sama sebagaimana tercantum
dalam Format 6.
2. Pencairan Dana
a. Pencairan bantuan bangunan BKTA dalam bentuk uang kepada
penerima bantuan dapat dilaksanakan melalui mekanisme:
1) LS ke rekening penerima bantuan
2) Uang Persediaan (UP)
b. Pencairan dana dapat dilakukan secara bertahap atau sekaligus,
dengan mempertimbangkan jumlah dana dan waktu pelaksanaan
berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian kerja sama.
3. Mekanisme Pencairan
a. Kelompok masyarakat, lembaga pemerintah atau lembaga non
pemerintah penerima bantuan mengajukan permohonan
pembayaran dengan dilampiri dokumen pencairan dana sesuai
dengan perjanjian kerja sama.
b. Pencairan sekaligus
Pengajuan permohonan pembayaran sekaligus dibayarkan 100%
(seratus persen) dari nilai perjanjian kerja sama dengan dilampiri:
1) Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima
bantuan dan PPK; dan
2) Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani
oleh penerima bantuan.
c. Pencairan bertahap
Pencairan dana bantuan bangunan KTA bertahap dilakukan
melalui dua tahap:
1) Pembayaran tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari
keseluruhan nilai dalam kerja sama, dengan dilampiri:
a) Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh
penerima bantuan dan PPK; dan
b) Kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani
oleh penerima bantuan.
2) Pembayaran tahap II sebesar 30% (tiga puluh persen) dari
keseluruhan nilai dalam perjanjian kerja sama dilakukan jika
pembuatan bangunan KTA telah mencapai realisasi fisik
minimal 50% (lima puluh persen). Realisasi fisik ini dibuktikan
 - 16 -

dengan laporan yang ditandatangani oleh Ketua/Pimpinan

penerima bantuan, dengan dilampiri:
a) kwitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani
oleh penerima bantuan;
b) laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan yang
ditandatangani oleh Ketua/Pimpinan penerima bantuan.
Contoh surat pernyataan tanggung jawab belanja dan laporan
kemajuan penyelesaian pekerjaan sebagaimana tercantum
dalam Format 7 dan Format 8.
4. Pertanggungjawaban
a. Kelompok masyarakat, lembaga pemerintah atau lembaga non
pemerintah penerima bantuan dalam bentuk uang harus
menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK
setelah pekerjaan selesai, meliputi:
1) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang memuat:
a) Jumlah dana awal, dana yang dipergunakan dan sisa dana;
b) Pekerjaan telah diselesaikan sesuai dengan perjanjian kerja
sama; dan
c) Pernyataan bahwa bukti pengeluaran telah disimpan.
2) Dokumentasi foto/film hasil pekerjaan yang telah diselesaikan.
b. Dalam hal terdapat sisa dana, penerima bantuan harus
menyampaikan bukti surat setoran sisa dana ke Rekening Kas
Negara kepada PPK sesuai dengan perjanjian kerja sama.
c. Berdasarkan laporan pertanggungjawaban penerima bantuan, PPK
melakukan verifikasi atas laporan pertanggungjawaban tersebut.
d. PPK mengesahkan Berita Acara Serah Terima setelah melakukan
verifikasi laporan tersebut apabila telah sesuai dengan perjanjian
kerja sama.
e. Format Berita Acara Serah Terima sebagaimana tercantum dalam
Format 9.
5. Ketentuan Perpajakan
Pengenaan pungutan pajak penghasilan sebesar 1,5% (satu koma lima
persen) dari total transfer pembelian (PPh Pasal 22) bagi penerima
bantuan yang memiliki NPWP dan bagi yang tidak memiliki NPWP
pengenaan pajak sebesar 3% (tiga persen), sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
 - 17 -

6. Sanksi
Sanksi kepada penerima bantuan diberikan dalam hal:
a. Penerima bantuan tidak melaksanakan pekerjaan bantuan
bangunan KTA maka penerima bantuan wajib mengembalikan
sebesar uang yang telah diberikan oleh pemberi bantuan (PPK);
b. Penerima bantuan dalam melaksanakan pekerjaan melampaui
batas akhir sesuai dengan perjanjian yang mengakibatkan
keterlambatan penyelesaian pekerjaan, dikenakan denda
keterlambatan sesuai dengan ketentuan perundangan;
c. Pekerjaan yang dilaksanakan oleh penerima bantuan berakibat
pada kerugian negara, maka penerima bantuan wajib
mengembalikan sebesar kerugian negara yang terjadi berdasarkan
hasil audit.
 - 18 -

BAB V
PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN

1. Pembinaan dan pengendalian terhadap pembuatan Bangunan KTA

dimulai sejak perencanaan sampai dengan pelaksanaan
pembuatannya.
2. Pembinaan dan pengendalian meliputi pemantauan, evaluasi dan
pengawasan.
3. Pembinaan dan pengendalian dilakukan oleh BPDASHL serta dapat
melibatkan KPH dan Dinas Provinsi yang menangani kehutanan.
4. Direktorat Jenderal PDASHL melakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan pembuatan bangunan KTA oleh BPDASHL.
 - 19 -

Format 1. Contoh Usulan/proposal bantuan bangunan KTA (Kelompok Masyarakat)

Nomor : ………………………
Lampiran : ……………………...
Perihal : ………………………

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL ....................................
Di …………………

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan Bantuan

Bangunan KTA berupa :
1. Dam Penahan (DPn) : .......... unit
2. Gully Plug (GP) : .......... unit
3. ..............................
Kelompok Masyarakat: ……………………………
Alamat : ……………………………
Jumlah anggota : ……………………………
Lokasi pembuatan : Blok/Dusun…………, Desa .........., Kecamatan
bangunan KTA ……………………
Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan:
1. Daftar anggota kelompok
2. Deskripsi dan sketsa calon lokasi bangunan KTA.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu

kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui (tempat, tgl/bln/th)

Kepala Desa/Lurah/KPH*) Kelompok
Masyarakat.........

(............................) (Nama Ketua Kelompok)

Tembusan:
Kepala Dinas Provinsi....................

Keterangan:
*) Kepala Desa/Lurah untuk di luar kawasan, Kepala KPH untuk di dalam kawasan
 - 20 -

Contoh Lampiran Surat Format 1. Susunan dan Daftar Anggota Kelompok

DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK MASYARAKAT

CALON PENERIMA BANTUAN BANGUNAN KTA......

1. NAMA KELOMPOK :
2. PENGURUS KELOMPOK
a. Ketua :
b. Sekretaris :
c. Bendahara :
3. ALAMAT KELOMPOK : RT…. RW….. Desa……… Kec.….....
Kabupaten/Kota……Provinsi………
4. PENGUKUHAN KELOMPOK : a. Pejabat yang Mengukuhkan
b. Tanggal Pengukuhan
5. JUMLAH ANGGOTA : ……. (………….) orang
6. KEGIATAN KELOMPOK :
7. NO. TELP/HP KETUA KELOMPOK :
Data-data yang kami sampaikan benar apa adanya.

Mengetahui: KETUA KELOMPOK

Kepala Desa…………

(nama dan stempel) (nama)

 - 21 -

Contoh Lampiran Surat Format 1. Deskripsi dan Sketsa Calon Lokasi Bantuan
Bangunan KTA

DESKRIPSI CALON LOKASI BANTUAN

BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR ......……
KELOMPOK MASYARAKAT………………………..

1. Dusun/Blok : ……………………………………………….
2. Desa/Kelurahan : ……………………………………………….
3. Kecamatan : ……………………………………………….
4. Kabupaten/Kota : ……………………………………………….
5. Provinsi : …………………………………………….…
6. Status lahan : ………………………………………………..
7. DAS/Sub DAS (Sungai) : ………………………………………………..
8. Topografi : ………………………………………………..
9. Koordinat : ………………………………………………..
10. Struktur tanah : ………………………………………………..
11. Ketersediaan bahan : ………………………………………..
12. Aksesibilitas : ………………………………………………..
13. Alur Sungai : ………………………………………………..
a. Lebar Alur Atas : ………………………………………………..
b. Lebar Alur Bawah : ………………………………………………..
c. Kedalaman Sungai : ………………………………………………..
d. Bentuk Alur Sungai : ………………………………………………..
14. Sketsa calon lokasi Bangunan KTA ………..:
 - 22 -

Format 2. Contoh Usulan/proposal bantuan bangunan KTA (Lembaga Non

Pemerintah/Pemerintah)

KOP SURAT

Nomor : ……………..…
Lampiran : …………………
Perihal : …………………

Kepada Yth.
Kepala BPDASHL ....................................
Di …………………

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan usulan kegiatan Bantuan

Bangunan KTA berupa :
1. Dam Penahan (Dpn) :.......... unit
2. Gully Plug (GP) :.......... unit
3. .................................
Nama Lembaga :……………………………
Alamat :……………………………
Lokasi Pembuatan bangunan KTA: Blok/Dusun …………, Desa ..........,
Kecamatan ……………………
Deskripsi calon lokasi bangunan KTA dan data Lembaga sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu
kami ucapkan terima kasih.

(tempat, tgl/bln/th)
Pimpinan Lembaga

(Nama )
Jabatan

Tembusan:
Kepala Dinas Provinsi ...............
 - 23 -

Contoh Lampiran Surat Format 2. Contoh Deskripsi Calon Lokasi Bantuan

Bangunan KTA

DESKRIPSI CALON LOKASI BANTUAN

BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR ......……
LEMBAGA ………………………..

1. Dusun/Blok : ……………………………………………….
2. Desa/Kelurahan : ……………………………………………….
3. Kecamatan : ……………………………………………….
4. Kabupaten/Kota : ……………………………………………….
5. Provinsi : …………………………………………….…
6. Status lahan : ……………………………………………….
7. DAS/Sub DAS (Sungai) : ……………………………………………….
8. Topografi : ……………………………………………….
9. Koordinat : ……………………………………………….
10. Struktur tanah : ……………………………………………….
11. Ketersediaan bahan : ……………………………………………….
12. Aksebilitas : ……………………………………………….
13. Alur Sungai : ……………………………………………….
a. Lebar Alur Atas : ……………………………………………….
b. Lebar Alur Bawah : ……………………………………………….
c. Kedalaman Sungai : ……………………………………………….
d. Bentuk Alur Sungai : ……………………………………………….
14. Sketsa calon lokasi Bangunan KTA ………..:
 - 24 -

Format 3. Contoh Formulir Verifikasi Administrasi (untuk kelompok

masyarakat)

VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELOMPOK CALON PENERIMA KEGIATAN BANTUAN KTA ………..
TAHUN......

1. Nama Kelompok :
2. Desa/Blok :……………………………………………………………
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota ……………………………………………………………
:…..
5. Provinsi ……………………………………………………………
:…..
……………………………………………………………
…..
……………………………………………………………
…..
No. PERSYARATAN ….. HASIL PENILAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Pengurus Kelompok Ada Tidak Ada
2 Pengukuhan Kelompok
a. Pejabat yang
Mengukuhkan Ada Tidak Ada
b. Tanggal Pengukuhan: Ada Tidak Ada
3 Alamat kelompok Sesuai Tidak Sesuai
4 Usulan diketahui Kepala Desa Ada Tidak Ada
5 Daftar Anggota Ada Tidak Ada
6 Jumlah Anggota Sesuai Tidak Sesuai
7 Sketsa lokasi kegiatan Ada Tidak Ada

Rekomendasi: Layak/Tidak Layak untuk ditindaklanjuti dengan verifikasi

teknis.
……….., ....................................
Tim Verifikator

...........................
NIP.
 - 25 -

Format 4. Contoh Formulir Verifikasi Administrasi (untuk Lembaga Non

Pemerintah/Pemerintah)

VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELOMPOK CALON PENERIMA
BANTUAN KONSERVASI TANAH DAN AIR ………..
TAHUN......

1. Nama Lembaga :
2. Desa/Blok :……………………………………………………………
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota ……………………………………………………………
:…..
5. Provinsi ……………………………………………………………
:…..
……………………………………………………………
…..
……………………………………………………………
…..
No. PERSYARATAN ….. HASIL PENILAIAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 Pengukuhan Lembaga Ada Tidak Ada
2 Alamat Lembaga/ Sesuai Tidak Sesuai
3 Struktur Organisasi Lemabaga Ada Tidak Ada
4. Nomor Pokok Wajib Pajak Ada Tidak Ada
.
Rekomendasi: Layak/Tidak Layak untuk ditindaklanjuti dengan verifikasi
teknis.
……….., ....................................
Tim Verifikator

.......................
NIP.
 - 26 -

Format 5. Contoh Formulir Verifikasi Teknis

VERIFIKASI TEKNIS
KELOMPOK CALON PENERIMA BANTUAN
BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR ………..
TAHUN......

1. Nama Kelompok/Lembaga :
2. Desa/Blok :……………………………………………………………
3. Kecamatan :
4. Kabupaten/Kota ……………………………………………………………
:…..
5. Provinsi ……………………………………………………………
:…..
……………………………………………………………
…..
……………………………………………………………
…..
No. PERSYARATAN *) HASIL PENILAIAN
….. KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Persyaratan umum lokasi Sesuai Tidak Sesuai
2. Persyaratan khusus antara lain:
d. Luas DTA Sesuai Tidak Sesuai
b. Kemiringan Alur Sesuai Tidak Sesuai
e.
c. Kemiringan DTA Sesuai Tidak Sesuai
d. Erosi/sedimentasi Sesuai Tidak Sesuai
3. Sketsa lokasi ada tidak

Rekomendasi: Kelompok/Lembaga.................. layak/tidak layak untuk

mendapatkan Bantuan Bangunan BKTA. Data hasil verifikasi teknis diatas
adalah benar.
..........,..........................
Tim Verifikator :

1. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)

2. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)

3. Nama ......
NIP .......
(Tanda tangan)
 - 27 -

Format 6. Contoh Surat Perjanjian Kerja Sama

KOP SURAT
---------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ……………..................
BPDASHL …………………………......
DENGAN
KETUA KELOMPOK MASYARAKAT/LEMBAGA ……..............................
NOMOR …………………………
TENTANG
PEMBUATAN BANGUNAN KONSERVASI TANAH DAN AIR

Pada hari ini………………………..tanggal ……bulan………………………. Tahun

dua ribu ………, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : ………..............................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) ………….. Tahun …….., selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok/Pimpinan Lembaga
Alamat : ..................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama kelompok/Lembaga
………… yang berkedudukan di Desa/Kelurahan ………… Kecamatan
……….. Kabupaten/Kota……………., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam
pembuatan Bangunan Konservasi Tanah dan Air (KTA) …….. yang terletak di
Blok/Dukuh ……………., Desa …………………., Kecamatan …………………,
Kabupaten/kota……………………, Provinsi …………………...
 - 28 -

Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/ 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 1340);
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05 /2016 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1745);
3. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.12/Menlhk/Setjen/Kum.1/2/2017 tentang Pedoman Umum Penyaluran
Bantuan Lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor P.107/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2018 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan;
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.105/Menlhk/Setjen/Kum.1/12/2018 tentang Tata Cara Pelaksanaan,
Kegiatan Pendukung dan Pemberian Insentif serta Pembinaan dan
Pengendalian Kegiatan Rehabilitasi Hutan dan Lahan;
5. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola;
6. Peraturan Direktur Jenderal Pengendalian Daerah Aliran Sungai dan
Hutan Lindung Nomor P.6/PDASHL/SET/KUM.1/8/2017 tentang
Petunjuk Teknis Bangunan Konservasi Tanah dan Air;
7. Keputusan Kepala Balai Pengeloaan Daerah Aliran Sungai dan Hutan
Lindung Nomor .... tentang Pemberian Bantuan Pembuatan Konservasi
Tanah dan Air.

Berdasarkan hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepakat untuk membuat dan
menandatangani surat perjanjian kerja sama tentang pembuatan bangunan
konservasi tanah dan air dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
pasal-pasal berikut:
 - 29 -

LINGKUP PEKERJAAN

Pasal 1
(1) Lingkup pekerjaan dalam surat perjanjian kerja sama ini adalah
pembuatan bangunan KTA …….. pada lokasi yang ditetapkan.
(2) Hasil pembuatan bangunan KTA ……..sesuai dengan spesifikasi teknis
yang telah ditetapkan.

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pasal 2
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dari...................sampai
dengan.......................

BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN

Pasal 3
(1) Dalam pelaksanaan lingkup pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1, PIHAK PERTAMA akan membayar biaya pelaksanaan pekerjaan
dengan anggaran DIPA BA – 029 Balai Pengelolaan DASHL
……………………….. tahun.....
(2) PIHAK PERTAMA membayar biaya pekerjaan kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp………… (…………………………………) dengan tahapan sebagai
berikut:
a. Pembayaran Tahap I sebesar 70% (tujuh puluh persen) dari
keseluruhan dana dilakukan dan SPKS telah ditandatangani oleh
PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA;
b. Pembayaran Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana
dilakukan jika pembuatan Bangunan KTA telah mencapai realisasi
fisik minimal 50% (lima puluh persen).
(3) PIHAK PERTAMA membayarkan biaya pekerjaan kepada PIHAK KEDUA
setelah PIHAK KEDUA menyampaikan laporan.
(4) PIHAK PERTAMA membayarkan biaya pekerjaan kepada PIHAK KEDUA
melalui rekening bersama nomor ….atas nama ........(kelompok
masyarakat/Lembaga) pada Bank…………..
 - 30 -

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
a. Kewajiban PIHAK PERTAMA:
1) mengusulkan pembayaran biaya pelaksanaan sesuai
dengan ketentuan.
2) mengevaluasi seluruh hasil pekerjaan pembuatan bangunan
KTA…… yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
b. Hak PIHAK PERTAMA:
1) memberikan arahan dan mengawasi pekerjaan yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA.
2) menerima laporan kemajuan dan realisasi pekerjaan dari PIHAK
KEDUA.
3) memutuskan perjanjian kerja sama secara sepihak apabila:
1. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kegiatan yang nyata
setelah menerima pembayaran Tahap I sebesar 70% (tujuh
puluh persen).
2. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pekerjaan setelah
menerima Pembayaran Tahap II sebesar 30% (tiga puluh
persen).
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
a. Kewajiban PIHAK KEDUA:
1) Melaksanakan pekerjaan sebagaimana tercantum pada Pasal 1
berdasarkan Pedoman Teknis pelaksanaan BKTA yang telah
ditetapkan.
2) memberikan keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
3) menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal penyelesaian pekerjaan
yang telah ditetapkan.
4) mengembalikan uang pembayaran Tahap I dan Tahap II yang
sudah diterima apabila tidak melaksanakan kegiatan secara
nyata di lapangan.
5) membuat laporan kemajuan dan realisasi pekerjaan setiap bulan
kepada PIHAK PERTAMA dalam rangkap 2 (dua).
6) membuat laporan akhir kepada PIHAK PERTAMA sebelum
dilakukan serah terima pekerjaan.
 - 31 -

b. Hak PIHAK KEDUA:

1) menerima pembayaran atas biaya pelaksanaan pekerjaan
sesuai dengan tahapan pembayaran sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3.
2) mendapat arahan, bimbingan dan pendampingan dari PIHAK
PERTAMA.

SERAH TERIMA PEKERJAAN

Pasal 5
Setelah pelaksanaan pekerjaan selesai 100% (seratus persen) berupa
bangunan KTA ……., PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan kepada
PIHAK PERTAMA dengan menandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan.

PERSELISIHAN

Pasal 6
(1) Apabila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
kesepakatan yang tercantum dalam perjanjian ini, maka pihak
yang merasa dirugikan berhak mengajukan keberatan secara lisan
maupun tulisan.
(2) Apabila timbul perselisihan antar PIHAK PERTAMA dengan PIHAK
KEDUA akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat berdasarkan azas
kekeluargaan dan kebersamaan.
(3) Apabila dengan cara musyawarah tidak tercapai penyelesaian, kedua
belah pihak berkesepakatan untuk menunjuk Panitia Arbitrase
di Pengadilan Negeri…………………..
(4) Selama proses penyelesaian dengan cara musyawarah atau melalui
Pengadilan Negeri, tidak dapat dijadikan alasan untuk menunda
pelaksanaan kegiatan pekerjaan sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
 - 32 -

WAN PRESTASI

Pasal 7
Jika Pihak KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jangka
waktu pelaksanaan sebagaimana yang tercantum dalam Pasal 2 perjanjian ini,
PIHAK KEDUA dikenakan penggantian kerugian negara sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

KEADAAN KAHAR (FORCE MAJEUR)

Pasal 8
Dalam hal terjadi keadaan kahar (force majeur) maka ketidakmampuan PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan bukan merupakan kesalahan.
(1) Keadaan kahar meliputi: peperangan, bencana alam, revolusi,
kerusuhan, sehingga PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi
kewajiban/kegiatan.
(2) (Apabila terjadi keadaan kahar, maka PIHAK KEDUA harus
memberitahukan dengan dilampiri surat pernyataan kahar dari
Pemerintah setempat atau Instansi yang berwenang kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak
terjadinya keadaan kahar.

KETENTUAN TAMBAHAN

Pasal 9
Perubahan-perubahan yang dikehendaki dan disepakati oleh PARA PIHAK
maupun segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini
diatur/dituangkan dalam aturan yang merupakan satu kesatuan utuh
dengan perjanjian ini serta mempunyai ketentuan hukum yang sama.
 - 33 -

PENUTUP
Pasal 10
(1) Perjanjian ini dinyatakan sah dan mengikat serta berlaku sejak tanggal
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
(2) Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing bermaterai cukup
dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

(tempat, tgl/bln/tahun)
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Ketua/ Pimpinan Lembaga) (Nama PPK)

NIP……………………………………

*) Coret yang tidak perlu

 - 34 -

Contoh format 7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : ...................................................(1)
2. Nama Pimpinan Lembaga : ...................................................(2)
3. Alamat Lembaga : ...................................................(3)
4. Nama Bantuan : ...................................................(4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ....................(5) dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor .........................................(6) mendapatkan Bantuan Operasional
..........................(7) sebesar ..........................(8)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ............................(9) telah menerima pencairan
Tahap Ke ......................(10) dengan nilai nominal sebesar Rp.
................... (...........) (11), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ............(............) (12)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ............(............) (13)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ............(............) (14)
2. Persentase jumlah dana bantuan operasional ...........(15) yang telah
digunakan adalah sebesar ..............(..............) (16).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas
kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
telah dilaksanakan.
5. Besedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran
oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
............, ........................................(17)
......................................................(18)
Materai
Rp6.000,-
.......................................................(19)
 - 35 -

Petujuk Pengisian
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

No Uraian Isian
(1) Diiisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(2) Diiisi dengan nama pimpinan Lembaga penerima bantuan
(3) Diiisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(4) Diiisi dengan nama bantuan
(5) Diiisi nomor dan tanggal Surat Keputusan Penerima Bantuan
(6) Diiisi dengan nomor dan tanggal Surat Perjanjian Kerja Sama
(7) Diiisi dengan nama bantuan
(8) Diiisi dengan nilai bantuan berdasarkan Surat Keputusan atau
Perjanjian Kerja Sama
(9) Diiisi dengan bulan dan tahun
(10) Diiisi dengan tahap II, tahap III, atau tahap IV bantuan yang
telah diterima
(11) Diiisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(12) Diiisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang telah
diterima
(13) Diiisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang
dipergunakan
(14) Diiisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan yang belum
dipergunakan
(15) Diiisi dengan nama bantuan
(16) Diiisi dengan persentase bantuan operasional yang belum
dipergunakan (jumlah angka 13 dibagi dengan jumlah angka 12
dikali 100%)
(17) Diiisi dengan nama kota, tanggal dan tahun SPTB
ditandatangani
(18) Diiisi dengan nama Lembaga penerima bantuan
(19) Diiisi dengan nama pimpinan Lembaga penerima bantuan
 - 36 -

Contoh Format 8. Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan

KOP SURAT
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR …………………………….(1)

Pada hari ini ………………(2) tanggal ……………….(3) bulan………………..(4)

tahun ………………..(5), yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………..(6)
Jabatan : Pimpinan Lembaga…………….(7)
Alamat : ……………………………………..(8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………….(9) dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor ……………………. (10) mendapatkan bantuan
………………………..(11) berupa …………………….(12) dengan nilai bantuan
sebesar Rp ……………. (………..) (13).
1. Sampai dengan tanggal ……………….(14), kemajuan penyelesaian pekerjaan
……………(15) sebesar……………..% (16).
2. Apabila dikemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah
dibuat mengakibatkan Kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,…………. (17)
Pimpinan/Ketua
Lembaga……..(18)

Materai
Rp6000,-

………………………………….(19)
 - 37 -

Petujuk Pengisian
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

No Uraian Isian
(1) Diiisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(2) Diiisi dengan hari pembuatan Laporan Penyelesaian Pekerjaan
(3) Diiisi dengan tanggal pembuatan Laporan Penyelesaian Pekerjaan
(4) Diiisi dengan bulan pembuatan Laporan Penyelesaian Pekerjaan
(5) Diiisi dengan tahun pembuatan Laporan Penyelesaian Pekerjaan
(6) Diiisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
(7) Diiisi dengan nama Lembaga penerima bantuan
(8) Diiisi dengan alamat Lembaga penerima bantuan
(9) Diiisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan Penetapan
Penerima Bantuan
(10) Diiisi dengan nomor dan tanggal Surat Perjanjian Kerja Sama
(11) Diiisi dengan jenis bantuan yang diterima (sarana/prasarana,
rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan atau bantuan lainnya
yang memiliki karakteristrik bantuan Pemerintah yang ditetapkan oleh
PA)
(12) Diiisi dengan bentuk bantuan diterima (pembangunan ruang kelas,
pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
(13) Diiisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang diterima
sesuai dengan Surat Keputusan atau Perjanjian Kerja sama
(14) Diiisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
(15) Diiisi dengan bentuk bantuan diterima (pembangunan ruang kelas,
pengadaan bibit/pupuk, atau lainnya)
(16) Diiisi dengan persentase kemajuan penyelesaian pekerjaan
(17) Diiisi dengan nama kota dan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan
(18) Diiisi dengan nama Lembaga penerima bantuan
(19) Diiisi dengan nama pimpinan Lembaga penerima bantuan
 - 38 -

Format 9. Contoh Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan

KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR ...........................

Pada hari ini ........... ........ (2) tanggal ................... (3) bulan ................... (4) tahun .................. . (5) yang
bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama : ..................................................................... (6)
Jabatan : Pimpinan/Ketua ............................................ (7)
Alamat : ..................................................................... (8)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
b. Nama : ..................................................................... (9)
NIP : ..................................................................... (10)
Jabatan : PPK Satker. ................................................... (11)
Alamat : ..................................................................... (12)
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13) sesuai dengan
Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama nomor ...................... (15).
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk
keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ........................ (......) (16)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ........................ (.......) (17)
c. Jumlah total sisa dana : ........................ (.......) (18)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan .....................................
(19) sebesar ..................... (.......) (20) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22).
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ......... (23)
sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak
pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

................................ PPK Satker .....................

................................ ........................................ (27

NIP .................................. (28)
anuari 2019
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM DIREKTUR JENDERAL,
DAN KERJASAMA TEKNIK

ttd. ttd.

DUDI ISKANDAR IDA BAGUS PUTERA PARTHAMA