SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI PENDIDIKAN/ SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (Sp-1)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mathias Wahyu Manumpak LumbanTobing

Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta /12 Juni 1986
NIP : 198606122019031009
Pangkat/ Gol. : Penata Muda Tk I/ Gol III/b
Alamat : Jln Yos Sudarso no 250, Kec Gunungsitoli,Kota
Madya Gunungsitoli

dengan ini menyatakan:

1. Belum pernah mengikuti Pendidikan Sp-1

No Universitas Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Keluar

2. Belum pernah mengikuti seleksi penerimaan Sp-1

Program Studi Pilihan –

No Waktu Ujian Hasil (Lulus/ tidak lulus)
FK....

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangan ini tidak benar.

Gunungsitoli, 25 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

(Mathias .W .M .L. Tobing)