PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBON IX
JL. Petaling KM 1, Desa Kebon IX, Kecamatan Sungai Gelam
e-mail : pkm_kebon9@yahoo.com

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

PETUGAS YANG DINILAI :

PETUGAS YANG MENILAI :
BULAN KEGIATAN :

KRITERIA PENILAIAN
TANGGAL EVALUASI TINDAK LANJUT
NO PENILAIAN
YA TIDAK
Petugas memenuhi pelayanan
1 dengan baik
2 Petugas bekerja dengan baik

Petugas berpakaian rapi, dan

3
menggunakan atribut lengkap
Petugas mengkondisikan agar
4
selalu bersih dan rapi

Petugas memberikan pelayanan

5 seoptimal mungkin sesuai dengan
pelayanan
 Petugas memberi tahukan kepada
kepala puskesmas atau kepala tata
6
usaha puskesmas bila tidak masuk
dengan memberikan surat izin/ via
telp/sms

Petugas melakukan kegiatan

7
pelayanan sesuai SOP

8 Petugas melayani dengan ramah

kepada pasien

9 Petugas masuk dan pulang sesuai

dengan jadwal yang ditetapkan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kebon IX

Moh, Novriyadi, SKM, M.Kes

NIP. 19741115 199303 1002