Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Halimatus Syakdiyah, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 12 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Imam Santoso, S.Kep, Ns)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Daifatul Fitriyah, AMd. Keb
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 11 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Indah Lestari Handayani, SST)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Uun Yuli Astutik, S.Kep, Ns
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 11 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Imam Santoso, S.Kep, Ns)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Basofi Anshari, AMd. Kep, Gi
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 13 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(drg. Lusy Augustin Margaretha)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Eka Aprias Tutut, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 13 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Masluhatul Lubabah, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 13 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Hariyanto, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 13 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Syahrul Legiarto, AMd. Kep)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Moh. Rofi’, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 13 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(dr. Tri Susandhi Juliarto, M.MKes)


PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Sri Parlina
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 15 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Sri Parlina)
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BULANGAN HAJI
Jl. Sulthan Muhammad Bulangan Haji Kecamatan Pegantenan
Email : puskesmas.bulanganhaji@gmail.com
Pamekasan 69361

EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS


Petugas yang dinilai : Iqbal Hafisi Arief, AMd. Kep
Auditor : Imam Santoso, S.Kep, Ns
Tanggal : 12 Juli 2017

SELF
AUDITOR
No KRITERIA PENILAIAN EVALUATION EVALUASI TINDAK LANJUT
YA TIDAK YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai SOP ? Petugas sudah melakukan pelayanan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
sesuai SOP
2 Apakah petugas ramah dan sopan dalam Petugas sudah cukup ramah dan sopan Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
memberikan pelayanan ? dalam memberikan pelayanan
3 Apakah petugas berkerja tepat waktu ? Petugas sudah bekerja tepat waktu Dipertahankan dan ditingkatkan
√ √
4 Bila petugas ada keperluan tidak masuk kerja Petugas sudah membuat surat izin Dipertahankan dan ditingkatkan
membuat surat izin, atau via telpon/sms kepada melalui WA puskesmas
√ √
petugas TU atau Kepala Puskesmas

5 Petugas menjawab semua pertanyaan dengan Petugas sudah menjawab segala Dipertahankan dan ditingkatkan
memberikan informasi lengkap ? √ √ pertanyaan dengan memberikan
informasi lengkap

Penanggung Jawab Ruangan

(Diyah Evy Setiarini, AMd. KL)

Anda mungkin juga menyukai