PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
Jl. Sajira Kp. Sadang Desa Sajira Kecamatan Sajira Kabupaten Lebak

Provinsi Banten 42371

INSTRUMEN AUDIT
PUSKESMAS RAWAT INAP SAJIRA
TAHUN 2019

Nama instrumen yang di audit : pemberian tablet tambah darah

Nama unit yang di audit : Unit pelayanan Gizi
Auditor : Tim 2
Waktu pelaksanaan : September 2019

No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pemberian Apakah petugas membawa surat Petugas membawa surat tugas - -
tablet tambah tugas dari puskesmas?

darah
Apakah petugas mengetahui Petugas mengetahui jumlah - -
sasaran di sekolah SMPN 1 sasaran
Sajira?
Apakah petugas memberikan Petugas memberikan - -
penyuluhan pemberian tablet penyuluhan
Fe di sekolah dengan aturan
minum 1x1 perhari selama 7
hari (masa menstruasi),
seminggu sekali selama 3
minggu (non Menstruasi) ?
Apakah petugas memberikan Petugas memberikan tablet fe - -
tablet fe sesuai dosis? sesuai dosis
Apakah petugas memberikan Petugas memberikantablet fe - -
tablet fe sesuai sasaran? sesuai jumlah sasaran
Apakah petugas melakukan Petugas melakukan pencatatan - -
pencatatan dan pelaporan dan pelaporan
program pemberian tablet Fe
Apakah petugas datang Petugas tidak datang setiap Tidak setiap bulan siswi Kurangnya komitmen petugas
kesekolah setiap bulan untuk bulan ke sekolah mendapatkan tablet fe terhadap kepatuhan jadwal
memberikan tablet fe? evaluasi kegiatan
Status tindak lanjut pertanggal :

No Uraian Ketidak Analisis Ketidak Rencana Tindak Target Waktu Penanggung Jawab Waktu Status Penyelesaian
Sesuaian/Masalah Sesuaian /Masalah Lanjut Penyelesaian Pelaksanaan
Tindak Lanjut
1 Petugas tidak datang Seharusnya petugas Membuat jadwal 3 bulan Kepala Puskesmas desember Belum berjalan
setiap bulan ke datang kesekolah evaluasi Rawat Inap Sajira
sekolah meberikan tablet fe pertriwulan
setiap bulan

Auditor Auditee

Sri Ratnasari, Amd.Kep Sri Herniarini , Amd.Keb