Melakukan evaluasi

hasil intervensi
Melakukan
promotif dan
evaluasi hasil
preventif yang sudah
intervensi terpadu Tiap 3 bulan 4
dilakukan dan
sesuai strategi
melakukan
yang disusun
monitoring evaluasi
hasil intervensi
Adanya kenaikan
prosentase
6 Melakukan
Keluarga Sehat
tingkat desa Melakukan koordinasi dengan
koordinasi dengan puskesmas untuk
puskesmas terkait pelaksanaan tindak
tindak lanjut hasil lanjut hasil evaluasi
Tiap 3 bulan 4
evaluasi dan intervensi yang
update data sudah dilakukan dan
aplikasi Keluarga koordinasi terkait
Sehat update data hasil
intervensi
 Melaksanakan
evaluasi hasil
intervensi setiap
1 25% Tahun Berjalan
setelah
melaksanakan
intervensi

Melaksanakan
koordinasi
1 25% Tahun Berjalan dengan PJ
Program terkait
secara berkala
Lampiran 3
No. Indikator Kinerja
Tersedianya data dan hasil
1 analisis pelaksanaan Keluarga
Sehat tingkat Desa
Tersusunnya dokumen
2 dan intervensi Keluarga
perencanaan Ponkesdes
TRIMESTER 2
TAHUN 2021
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PONKESDES NGOGRI MEGALUH
Ketercapaian Rencana Tindak
Kegiatan Definisi Operasional Target Sasaran Capaian Analisa Masalah
Target % Lanjut
Melakukan pendataan Keluarga Sehat
Melakukan pendataan
terhadap seluruh keluarga di wilayah Seluruh keluarga 1225 1225 100% - -
Keluarga Sehat
kerja desanya
Melakukan analisis hasil pendataan
Melakukan analisis hasil
dan membuat laporan hasil analisis Setiap bulan 12 6 50%
pendataan Keluarga Sehat
kepada Kepala Puskesmas
Mengikuti acara Musyawarah
Masyarakat Desa bersama Kepala
Menghadiri Musyawarah Desa dan perangkatnya, toma, toga,
1-2x/tahun 1 1 100% - -
Masyarakat Desa (MMD) kader, pengurus desa siaga untuk
membahas hasil survey mawas diri
dan menyepakati rencana tindak lanjut
Ponkesdes membuat usulan rencana
kegiatan 1 (satu) tahun yang terdiri
dari :
Membuat usulan a.    Usulan perencanaan kegiatan
perencanaan kegiatan KIA-KB oleh bidan
Ponkesdes untuk b.    Usulan perencanaan kegiatan
pemenuhan administrasi penyakit menular dan penyakit
tidak oleh perawat 1 dokumen
manajemen, sumber daya, 1 1 100% - -
minggu 1 Januari
c.    Usulan perencanaan
Sehat. Menyampaikan pada kebutuhan obat sederhana dan
saat Lokakarya Mini penanganan kegawatdaruratan di
Puskesmas. Ponkesdes
d.    Usulan perencanaan untuk
pemenuhan sarana prasarana
Ponkesdes
Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan
perencanaan kegiatan pada usulan perencanaan Ponkesdes pada Setiap bulan 12 6 50.0%
waktu minilokakarya waktu Mini lokakarya Puskesmas
Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan
perencanaan kegiatan pada usulan perencanaan Ponkesdes pada 1x/tahun 1 1 100% - -
waktu Musrenbangdes waktu Musrenbangdes
 Bidan
Penyuluhan Kesehatan/ Menyampaikan
Informasi Kesehatan kepada
masyarakat baik individu, kelompok 24x/thn 24 12 50%
Penyebarluasan Informasi
dengan menggunakan media promosi
Kesehatan
yang dilaksanakan di dalam dan di luar
gedung
Memfasilitasi kegiatan pada hari buka
posyandu dengan memberikan
pelayanan kesehatan seperti
Pelayanan di Posyandu 12x/thn 12 6 50%
imunisasi, konseling KB, pemberian
TTD, Vitamin A, yang dilaksanakan di
meja 5

Petugas mengikuti
Buka pelayanan
Pelayanan dalam Gedung Bidan melakukan pelayanan KIA KB 365 hari 365 155 42.5% jadwal hari jumat
24 jam/setiap hari
pelayanan di induk

Pembinaan keluarga melalui

Terlaksannya Pelayanan Kunjungan Rumah antara Bidan melakukan kunjungan rumah
3 lain dengan melakukan pada keluarga rawan masalah 2 sasaran/ bulan 24 12 50%
Ponkesdes
konseling dari pintu ke pintu kesehatan ibu dan anak
(KOPIPU), Perkesmas

Perawat
Menyampaikan informasi kesehatan
Penyuluhan kesehatan / kepada masyarakat baik individu,
penyebarluasan informasi kelompok dengan menggunakan 24x/thn 24 12 50%
kesehatan media promosi yang dilaksanakan di
dalam dan diluar gedung
Memfasilitasi kegiatan pada hari buka
Pelayanan Posbindu PTM Posbindu PTM dengan melakukan cek 12x/thn 12 6 50%
kesehatan
Petugas mengikuti
Perawat melakukan pelayanan Buka pelayanan
Pelayanan dalam gedung 365 hari 365 143 39% jadwal hari jumat
penyakit menular dan tidak menular 24 jam/setiap hari
pelayanan di induk

Pembinaan keluarga melalui

Kunjungan rumah antara Perawat melakukan kunjungan rumah
lain dengan melakukan keluarga rawan kesehatan penyakit 2 sasaran/ bln 24 12 50%
konseling dari Pintu ke Pintu menular dan tidak menular
(KOPIPU), Perkesmas

Tersedianya pencatatan data
4 dan pelaporan serta hasil
analisis permasalahan desa
Adanya komitmen dan
pelaksanaan intervensi
5
bersama puskesmas dan
lintas sector di wilayah desa
Petugas Ponkesdes menyusun profil
Ponkesdes yang berisi data dasar,
Menyusun data dasar capaian kegiatan 1 tahun terakhir, 1x/thn 1 1 100%
analisis dan tindak lanjut yang
dikerjakan.
Membuat mapping sesuai
sasaran (KIA, P2P, Keluarga
Minggu 1 Jan 1 1 100%
sehat, pra sehat, tidak
sehat)
Membuat pencatatan
Bidan dan perawat melakukan
kegiatan di luar dan di 365 hari 365 156 43%
pencatatan di buku kegiatan harian
dalam gedung
Bidan membuat laporan KIA dan P2P
Membuat laporan kegiatan 12x/tahun 12 6 50%
sesuai format laporan
Membuat pencatatan hasil
1 1 0 0%
SMD
Membuat hasil analisa dan
rencana pemecahan
1 1 0 0%
masalah kesehatan di
wilayah kerjanya
Membuat Dokumen perjanjian
kerjasama bersama Puskesmas dan
Membuat dokumen lintas sector terkait pelaksanaan
1 dokumen
komitmen untuk intervensi program Keluarga Sehat (jadwal,
perjanjian 1 1 100%
dengan lintas sector dan sasaran dan pelaksanaan survey) dan
kerjasama
lintas program intervensi hasil survey Keluarga Sehat
(Analisis, tindak lanjut, monitoring
evaluasi tindak lanjut)
Menyusun strategi inovatif
terpadu sesuai
1 1 100%
permasalahan yang ada di
wilayah kerjanya.
Melaksanakan intervensi
terpadu sesuai strategi yang 1
disusun

Adanya kenaikan prosentase
6
Keluarga Sehat tingkat desa
Perawat PONKESDES Ngogri
DIAN AGUSTYAWATI NINGTYAS,A.Md.Kep
Melakukan evaluasi hasil
intervensi terpadu sesuai
strategi yang disusun
Melakukan koordinasi
dengan puskesmas terkait
tindak lanjut hasil evaluasi
dan update data aplikasi
Keluarga Sehat
Melakukan evaluasi hasil intervensi
promotif dan preventif yang sudah
Tiap 3 bulan 4 2 50%
dilakukan dan melakukan monitoring
evaluasi hasil intervensi
Melakukan koordinasi dengan
puskesmas untuk pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi intervensi yang Tiap 3 bulan 4 2 50%
sudah dilakukan dan koordinasi terkait
update data hasil intervensi
Bidan PONKESDES Ngogri
WINDA SETYAWATI,A.Md.Keb
Mengetahui
Kepala BLUD Puskesmas Megaluh
dr.FITRIJAH,M.M
NIP.197211022006042020

Adanya kenaikan prosentase
6
Keluarga Sehat tingkat desa
Perawat PONKESDES Ngogri
ETY RACHMAWATI S.,A.Md.Kep
Kepala BLUD Puskesmas Megaluh
Melakukan evaluasi hasil
intervensi terpadu sesuai
strategi yang disusun
Melakukan koordinasi
dengan puskesmas terkait
tindak lanjut hasil evaluasi
dan update data aplikasi
Keluarga Sehat
Mengetahui
dr.FITRIJAH,M.M
NIP.197211022006042020
Melakukan evaluasi hasil intervensi
promotif dan preventif yang sudah
Tiap 3 bulan 4 4 100% -
dilakukan dan melakukan monitoring
evaluasi hasil intervensi
Melakukan koordinasi dengan
puskesmas untuk pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi intervensi yang Tiap 3 bulan 4 4 100% -
sudah dilakukan dan koordinasi terkait
update data hasil intervensi
Bidan PONKESDES Ngogri
WINDA SETYAWATI,A.Md.Keb
Penanggjawab Jaringan & Jejaring,
Puskesmas Megaluh,
YAYUK RIYATI, S.ST.
NIP. 197207231992032003
Lampiran 3
TRIMESTER 4
TAHUN 2021
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PONKESDES NGOGRI MEGALUH

Ketercapaian Rencana Tindak

No. Indikator Kinerja Kegiatan Definisi Operasional Target Sasaran Capaian Analisa Masalah
Target % Lanjut
Melakukan pendataan Keluarga Sehat
Melakukan pendataan
terhadap seluruh keluarga di wilayah Seluruh keluarga 1225 1225 100% - -
Tersedianya data dan hasil Keluarga Sehat
kerja desanya
1 analisis pelaksanaan Keluarga
Sehat tingkat Desa Melakukan analisis hasil pendataan
Melakukan analisis hasil
dan membuat laporan hasil analisis Setiap bulan 12 12 100% -
pendataan Keluarga Sehat
kepada Kepala Puskesmas

Mengikuti acara Musyawarah

Masyarakat Desa bersama Kepala
Menghadiri Musyawarah Desa dan perangkatnya, toma, toga, FOTO
1-2x/tahun 1 1 100% -
Masyarakat Desa (MMD) kader, pengurus desa siaga untuk MUSRENBANGDES
membahas hasil survey mawas diri
dan menyepakati rencana tindak lanjut

Ponkesdes membuat usulan rencana

Tersusunnya dokumen
2 dan intervensi Keluarga
perencanaan Ponkesdes
kegiatan 1 (satu) tahun yang terdiri
dari :
Membuat usulan a.    Usulan perencanaan kegiatan
perencanaan kegiatan KIA-KB oleh bidan
Ponkesdes untuk b.    Usulan perencanaan kegiatan
pemenuhan administrasi penyakit menular dan penyakit FOTOCOPY ABSENS
tidak oleh perawat 1 dokumen
manajemen, sumber daya, 1 1 100% LOKMIN DAN -
minggu 1 Januari
c.    Usulan perencanaan NOTULEN LOKMIN
Sehat. Menyampaikan pada kebutuhan obat sederhana dan
saat Lokakarya Mini penanganan kegawatdaruratan di
Puskesmas. Ponkesdes
d.    Usulan perencanaan untuk
pemenuhan sarana prasarana
Ponkesdes

Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan

perencanaan kegiatan pada usulan perencanaan Ponkesdes pada Setiap bulan 12 10 83.3% RUK
waktu minilokakarya waktu Mini lokakarya Puskesmas

Menyampaikan usulan Petugas Ponkesdes menyampaikan DAFTAR HADIR

perencanaan kegiatan pada usulan perencanaan Ponkesdes pada 1x/tahun 1 1 100% MUSRENBANGDES & -
waktu Musrenbangdes waktu Musrenbangdes NOTULEN RAPAT
 Bidan
Penyuluhan Kesehatan/ Menyampaikan
Informasi Kesehatan kepada FOTO KEGIATAN
masyarakat baik individu, kelompok 24x/thn 24 24 100% PENYULUHAN DI
Penyebarluasan Informasi
dengan menggunakan media promosi
Kesehatan POSYANDU
yang dilaksanakan di dalam dan di luar
gedung
Memfasilitasi kegiatan pada hari buka
posyandu dengan memberikan FOTO KEGIATAN
pelayanan kesehatan seperti POSYANDU
Pelayanan di Posyandu 12x/thn 12 12 100%
imunisasi, konseling KB, pemberian PEMBERIAN VITAMIN
TTD, Vitamin A, yang dilaksanakan di A
meja 5

FOTO PELAYANAN
Pelayanan dalam Gedung Bidan melakukan pelayanan KIA KB 365 hari 365 315 86.3% buka setiap hari
ANC

Pembinaan keluarga melalui

Kunjungan Rumah antara Bidan melakukan kunjungan rumah
lain dengan melakukan pada keluarga rawan masalah 2 sasaran/ bulan 24 24 100% FOTO KN 1
konseling dari pintu ke pintu kesehatan ibu dan anak
Terlaksannya Pelayanan (KOPIPU), Perkesmas
3
Ponkesdes
Perawat
Menyampaikan informasi kesehatan
Penyuluhan kesehatan / kepada masyarakat baik individu,
penyebarluasan informasi kelompok dengan menggunakan 24x/thn 24 24 100%
kesehatan media promosi yang dilaksanakan di
dalam dan diluar gedung
Memfasilitasi kegiatan pada hari buka
Pelayanan Posbindu PTM Posbindu PTM dengan melakukan cek 12x/thn 12 12 100% FOTO POSBINDU
kesehatan

pelayanan tutup saat

tanggal merah, hari
Perawat melakukan pelayanan jumat pelayanan di Buka pelayanan
Pelayanan dalam gedung 365 hari 365 299 82%
penyakit menular dan tidak menular puskesmas + setiap hari
FOTOCOPY
REGISTER PASIEN

Pembinaan keluarga melalui

Kunjungan rumah antara Perawat melakukan kunjungan rumah DOKUMENTASI
lain dengan melakukan keluarga rawan kesehatan penyakit 2 sasaran/ bln 24 24 100% KOPIPU /
konseling dari Pintu ke Pintu menular dan tidak menular PERKESMAS
(KOPIPU), Perkesmas
 Petugas Ponkesdes menyusun profil
Ponkesdes yang berisi data dasar,
Menyusun data dasar capaian kegiatan 1 tahun terakhir, 1x/thn 1 1 100% PRIFOL PONKESDES
analisis dan tindak lanjut yang
dikerjakan.
Membuat mapping sesuai
sasaran (KIA, P2P, Keluarga
Minggu 1 Jan 1 1 100% FOTO MAPPING
sehat, pra sehat, tidak
sehat)
pelayanan tutup saat
Membuat pencatatan
Tersedianya pencatatan data Bidan dan perawat melakukan tanggal merah + Buka pelayanan
kegiatan di luar dan di 365 hari 365 315 86%
4 dan pelaporan serta hasil pencatatan di buku kegiatan harian FOTO BUKU 24 jam/setiap hari
dalam gedung
analisis permasalahan desa KEGIATAN HARIAN
Bidan membuat laporan KIA dan P2P FOTOCOPY PWS
Membuat laporan kegiatan 12x/tahun 12 12 100%
sesuai format laporan JAN-MARET
Desa Ngogri
Membuat pencatatan hasil belum
1 1 1 100% 0
SMD melaksanakan
kegiatan SMD
Membuat hasil analisa dan Desa Ngogri
rencana pemecahan belum
1 1 1 100% 0
masalah kesehatan di melaksanakan
wilayah kerjanya kegiatan SMD

Membuat Dokumen perjanjian

Adanya komitmen dan
pelaksanaan intervensi
5
bersama puskesmas dan
lintas sector di wilayah desa
kerjasama bersama Puskesmas dan
Membuat dokumen lintas sector terkait pelaksanaan
1 dokumen
komitmen untuk intervensi program Keluarga Sehat (jadwal, MOU INTERVENSI
perjanjian 1 1 100%
dengan lintas sector dan sasaran dan pelaksanaan survey) dan LINSEK
kerjasama
lintas program intervensi hasil survey Keluarga Sehat
(Analisis, tindak lanjut, monitoring
evaluasi tindak lanjut)
Menyusun strategi inovatif
terpadu sesuai
1 1 100%
permasalahan yang ada di
wilayah kerjanya.
Melaksanakan intervensi
terpadu sesuai strategi yang
disusun

Adanya kenaikan prosentase
6
Keluarga Sehat tingkat desa
Perawat PONKESDES Ngogri
ETY RACHMAWATI SUNANTO, A.Md.Kep
Melakukan evaluasi hasil
intervensi terpadu sesuai
strategi yang disusun
Melakukan koordinasi
dengan puskesmas terkait
tindak lanjut hasil evaluasi
dan update data aplikasi
Keluarga Sehat
Melakukan evaluasi hasil intervensi
promotif dan preventif yang sudah
Tiap 3 bulan 4 4 100%
dilakukan dan melakukan monitoring
evaluasi hasil intervensi
Melakukan koordinasi dengan
puskesmas untuk pelaksanaan tindak
lanjut hasil evaluasi intervensi yang Tiap 3 bulan 4 4 100%
sudah dilakukan dan koordinasi terkait
update data hasil intervensi
Bidan PONKESDES Ngogri
WINDA SETYAWATI, A.Md.Keb
Mengetahui
Kepala BLUD Puskesmas Megaluh
dr.FITRIJAH,M.M
NIP.197211022006042020