Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS AIKMEL

KARTU STATUS PENDERITA


LOGO LOGO
UMUM / JAMKESMAS / ASKES / UKS / KIS
NO. INDEKA :.............................................

NAMA :............................................ ALAMAT :...............................................................

UMUR :............JENIS KELAMIN : LK / PR PEKERJAAN :..................................................................

NAMA KK :............................................ NO :..................................................................

Tgl Anamnesa Lab Diagnosa Terapy Petugas yang


kodepenyakit menangani &
Paraf

Anda mungkin juga menyukai