PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Hernalia Martadila Putri

SIP. 503.446/4385/III/IP.DU/436.7.2/2021
Jl. Krukah Timur No.9, Surabaya, Jawa Timur
Telp. 081218358536

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

Certificate of Vaccination

Surat keterangan ini diberikan pada

This is to certify that
Nama
: SHAFIRA PUTRI WIDIAWAN
Name
Tanggal Lahir 07 JANUARI 2002
:
Date of Birth JANUARY 07TH 2002
Jenis Kelamin PEREMPUAN
:
Sex Female
Kewarganegaraan
: INDONESIA
Nationality
Nomor Identitas
: X3507184701020005
ID Number

Telah dilakukan vaksinasi terhadap

HEPATITIS B VIRUS
Has been vaccinated against

Nama Vaksin Tanggal Produsen dan No.Batch Tanda Tangan Petugas

Vaccine name Date Mnufacturer and Batch No. Physician Signature
Sanofi Pasteur
1. EUVAX B 2 Juni 2022
No. Batch UFX20005

2.

3.