FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA MUSDA IV BPD KKSS KOTA PALU

I. Data Kepesertaan :

1. Utusan/Delegasi : .......................................... .......

2. Nama Lengkap : .......................................... .......
3. Status Kepesertaan : .......................................... .......
4. Alamat & Nomor HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
: .......................................... .......

II. Kelengkapan persyaratan sesuai asal kepsertaan utusan dan delegasi sebagai berikut ;

1. Peserta (Penuh/Peninjau) utusan atau delegasi Badan Pengurus Cabang Kerukunan

Keluarga Sulawesi Selatan (BPC KKSS) Kecamatan Surat Mandat yang ditandatangani
oleh Ketua dan Sekretaris serta menunjukkan SK Kepengurusan syah dan masih berlaku
dari Badan Pengurus Daerah Kerukunan Keluarga Sulawesi Selatan (BPD KKSS) Kota
Palu.
2. Peserta (Penuh/Peninjau) utusan atau delegasi Organisasi Otonom (Ortom) Badan
Pengurus Daerah Kota Palu Surat Mandat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris serta menunjukkan SK Kepengurusan syah dan masih berlaku dari tingkat
Badan Pengurus Wilayah Provinsi Sulawesi Tengah.
3. Peserta (Penuh/Peninjau) utusan atau delegasi Organisasi Pilar Kerukunan Keluarga
Sulawesi Selatan (KKSS) Badan Pengurus Daerah (BPD) Kota Palu Surat Mandat yang
ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris serta menunjukkan SK Kepengurusan syah
dan masih berlaku dari tingkat Badan Pengurus Organisasi Pilar Kerukunan Keluarga
Sulawesi Selatan (KKSS) Wilayah atau Provinsi Sulawesi Tengah.
4. Penyerahan atau penyampain Formulir Pendaftaran Peserta (Penuh/Peninjau) utusan
atau delegasi ini selambat-lanbatnya diserahkan pada saat registrais kepesertaan
dilaksanakan oleh Panitia MUSDA IV BPD KKSS Kota Palu

Demikian Formulir Pendaftaran saya ini dengan segala lampiran kelengkapan Persyaratannya
diserhakan kepada Panitia MUSDA IV BPD KKSS Kota Palu melalui Tim Pendaftaran & Verifikasi

Palu ………………..…... Juli 2023

Hormat Saya,

.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama/Tandatangan