ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

1. Pengkajian
No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk tripot, kursi roda,
orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau

meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2. Berisiko sedang Di temukan salah satu a arau b
3. Berisiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak TTD/Nama Petugas
1. Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
2. Risiko Rendah Edukasi
3. Risiko Tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
 SKRINING AWAL RAWAT JALAN

Hari/Tanggal :
Nama :
Tgl.Lahir :
Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RISIKO JATUH

Tanda dan Tidak sadarkan diri Nyeri Hebat Tampak Pucat Kondisi Stabil Menggunakan alat
Gejala atau pingsan Nyeri Dada Lemas bantu
Tidak bernafas atau Lansia Gangguan saat jalan
kesulitan bernapas Bumil Menggunakan penutup
kejang Bayi/Balita mata (salah
satu/keduanya)

IGD/POLI KHUSUS ANTRIAN KURSI

IGD
BIASA RODA/ANTRIAN
KHUSUS