SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN BERSAMA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini , kami para ahli waris dari almarhum Bapak MULYANA dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Almarhum Bapak MULYANA yang meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 25/06/2023 di Kp.
Pasirwaas Rt. 003 Rw. 001 Desa Cipancar Kecamatan Leles, dan semasa hidupnya menikah dengan ibu
YULIANTI.

Dari hasil pernikahan tersebut diatas dikarunia 2 (Dua) anak kandung, serta meninggalkan ahli
waris sebagai berikut :
No Nama Tanggal Lahir Alamat Ket
1. MUTIARA NUR GARUT, 17-03-2010 JL. PRAMUKA NO. 844 Anak
AFIFAH DESA. PAKUWON
2. FABYAN ZHAGIR GARUT, 27-01-2013 JL. PRAMUKA NO. 844 Anak
MAULANA DESA. PAKUWON

Surat Keterangan Ahliwaris ini kami buatkan berdasarkan :

1. Surat Keterangan Kematian
2. Bagan Silsilah Ahli Waris
3. Salinan Poto copy KTP/KK para Ahli Waris
4. Salinan Poto copy KTP 2 Orang Saksi

Demikian surat keterangan dan pernyataan Waris ini kami buat dengan sesungguhnya dengan
penuh rasa tanggungjawab dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau memberikan
keterangan palsu , kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Cipancar, 26 Juni 2023

Saksi – saksi Yang Membuat Pernyataan
1. ………… ( ................................. )
2. ............. ( ................................. )

YULIANTI

Mengetahui
Kepala Desa Cipancar

SANA SUNTANA