SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PlNDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eti Muliatur Rohmah

NIK : 3309114909920007
Alamat Asal : Pondok Mitra Lestari Blok D. 13/1

Desa/Kel : Jatirasa
Kecamatan : Jatiasih
Kabupaten : Bekasi
Prov : jawa Barat

Alamat Tujuan : Jalan Amonia, RT.15

Desa/Kel : Guntung
Kecamatan : Bontang Utara
Kabupaten : Bontang
Prov : Kalimantan Timur
Menyatakan bahwa :

1. Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benamya bahwa saya akan tinggal
rnenetap dan berdomisiIi di daerah tujuan saya.
2. Tidak mempunyai kemampuan biaya dan waktu untuk kembali ke daerah asal mengurus
surat pindah.
3. Saya tidak keberatan. dan secara sadar memberikan serta menguasakan
dokumen persyaratan kepindahan saya untuk dipergunakan oleh pihak yang
berwenang sesuai ketentuan yang berlaku dalam proses pemindahan dokumen
administrasi kependudukan saya ke kota bekasi, baik melalui jasa pengiriman barang
maupun melalui pengiriman online.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar
tanpa tekanan dari siapapun.dan apabila dikemudian hari temyata data yang saya berikan
tidak benar,Maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Bekasi,
Pemohon

Materai”10.000

Eti Muliatur Rohmah