PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN BANYUANYAR
DESA GUNUNG GENI

Nomor :1 Kepada
Lamp :1 Yth. Kepala Pondok Pesantren Zainul Hasan
Perihal : Permohonan Cuti di-
Genggong – Probolinggo

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunung Geni Kecamatan Banyuanyar
Kabupaten Probolinggo, menerangkan bahwa :

Nama : MOCH. REIHAN AFANDI

Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 07-07-2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Pengumben Rt.001 Rw.001 Desa Gunung
Geni Kec. Banyuanyar Kab. Probolinggo.

Orang tersebut diatas benar-benar penduduk desa kami, yang bersangkutan tidak dapat masuk
atau kembali sekolah/pondok pada tanggal 4 Juli s/d 14 Juli 2023, dikarenakan KEPATEN. Untuk
itu mohon kesediaan Bapak memberikan dispensasi kepada yang bersangkutan.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami buat dengan sebenarnya dan harap maklum.

Banyuanyar, 12 Januari 2023

Yang Bersangkutan KEPALA DESA GUNUNG GENI

MOCH. REIHAN AFANDI PURYADI