KUSIONER PENELITIAN

Kepada :
Yth. Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
Di Kabupaten Minahasa, Sulawesi Utara

Dengan Hormat,
Saya mahasiswa dari Fakultas Ilmu Keolahragaan Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat Universitas Negeri Manado, sedang melakukan penelitian dengan judul
“DETERMINAN KEPATUHAN MASYARAKAT KABUPATEN MINAHASA
TERHADAP KEBIJAKAN PHYSICAL DISTANCING DALAM PENCEGAHAN
COVID-19” sebagai syarat untuk menyelesaikan studi jenjang S1 (Strata 1). Kusioner ini
peneliti sampaikan kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dengan tujuan untuk memperoleh
informasi atau data dalam rangka penyusunan skripsi. Mengingat akan pentingnya data atau
informasi yang diperoleh nanti bagi terlaksananya penelitian, maka peneliti mohon kesediaan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk mengisi kusioner dengan kesungguhan dan kejujuran
dalam menjawab setiap pertanyaan karena pendapat Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan sangat
membantu keberhasilan penelitian ini. Segala pendapat yang telah
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berikan tidak akan berpengaruh negatif terhadap pribadi
Bapak/Ibu dan Saudara/Saudari serta dijamin kerahasiaannya. Akhirnya atas kesediaan dan
perhatian Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk mengisi kusionert ini, peneliti sebelumnya
mengucapkan banyak terima kasih.

Tondano, April 2021

Lamhot Pasaribu
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ...............................................................................
2. Alamat : ...............................................................................
3. Umur : ...............................................................................
4. Jenis Kelamin : ...............................................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................................

Isilah tabel pada lembar jawaban yang sesuai dengan keadaaan sesungguhnya!

II. SIKAP (X1)

Berilah tanda tick mark () pada jawaban yang anda pilih.

Sangat Tidak Kurang Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju Setuju
No Pernyataan
Setuju
1 2 3 4 5
Saya menerapkan kebijakan physical
1
distancing
Saya telah mempelajari tata cara penerapan
2
physical distancing
Saya sangat senang mempelajari dan
3
menerapkan physical distancing
Menjaga jarak aman minimal 1 meter
4
dengan orang lain
5 Menggunakan masker ketika di luar rumah
Mencuci tangan dengan sabun dan
6
membawa handsanitizer saat bepergian
Perilaku tidak mau tahu dapat
7
meningkatkan penyebaran covid-19
8 Tidak bersalaman atau berpelukan
Menerapkan pola hidup bersih dan sehat
9
saat pandemi covid-19
III. PENGETAHUAN (X2)

Berilah tanda tick mark () pada jawaban yang anda pilih.

Sangat Tidak Kurang Tahu Sangat

Tidak Tahu Tahu Tahu
No Pernyataan
Tahu
1 2 3 4 5
Saya mengetahui tentang kebijakan
1
physical distancing
Kebijakan physical distancing merupakan
2
salah satu cara mencegah covid-19
Saya mengerti tata cara penerapan
3
kebijakan physical distancing
Kebijakan physical distancing diterapkan di
4
tempat-tempat umum/ramai
Ada sanksi yang diberikan jika tidak
5
menerapkan kebijakan physical distancing
Kebijakan physical distancing merupakan
6 program pemerintah untuk menurunkan
jumlah kasus covid-19
Kebijakan physical distancing ini bertujuan
untuk megantisipasi kemungkinan adanya
7
kontak orang yang terinfeksi dengan orang
sehat
Semua orang harus menaati kebijakan
8
physical distancing tanpa terkecuali
Tindakan yang perlu dilakukan dalam
penerapan kebijakan physical distancing
9 adalah menjauhi kerumunan, tidak berjabat
tangan, berpelukan, dan menjaga jarak
minimal 1 sampai 2 meter.
IV. TINGKAT PENDIDIKAN (X3)

Berilah tanda tick mark () pada jawaban yang anda pilih.

No Keterangan SD SMP SMA (D3,S1,S2,S3)

1 Pendidikan terakhir

V. PENDAPATAN (X4)

Berapa pendapatan bersih rata-rata sebulan yang diperoleh dari pekerjaan pokok dan
pekerjaan sampingan ?

Pendapatan Pendapatan Jumlah

No Keterangan Pokok Sampingan Pendapatan
Bersih
1 Bapak
2 Anggota keluarga yang lain:
a. Istri
b. Anak laki-laki*
c. Anak perempuan*
Total pendapatan bersih per bulan
Keterangan: *= Belum berkeluarga
VI. LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA (X5)

Berilah tanda tick mark () pada jawaban yang anda pilih.

Sangat Tidak Kurang Setuju Sangat

Setuju
Tidak Setuju Setuju
No Pernyataan
Setuju
1 2 3 4 5
Keluarga mengharuskan saya untuk
1
menerapkan kebijakan physical distancing
Saya menerapkan kebijakan physical
2 distancing karena himbauan dari tokoh
masyarakat
Menurut saya kebijakan physical distancing
3
dapat mencegah penyebaran covid-19
Saya menerapkan kebijakan physical
distancing karena komunitas saya juga
4
mensosialisasikan supaya menerapkan
kebijakan physical distancing
Saya menerapkan physical distancing
5 karena semua teman-teman saya juga
menerapkannya
Kepercayaan yang saya anut mempengaruhi
6 saya untuk menerapkan kebijakan physical
distancing
Budaya saya yang suka bersosialisasi
7 mempengaruhi saya untuk menerapkan
kebijakan physical distancing
VII. KEPATUHAN KEBIJKAN PHYSICAL DISTANCING (Y)

Berilah tanda tick mark () pada jawaban yang anda pilih.

Sangat Tidak Kurang Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju Setuju
No Pernyataan
Setuju
1 2 3 4 5
Selama pendemi covid-19 saya mematuhi
1
kebijakan physical distancing
Apabila saya bepergian saya selalu
2
menerapkan kebijakan physical distancing
Saya tidak merasa kebijakan physical
3
distancing membebani saya
Ketika ada pertemuan saya berusaha tidak
4
bersalaman atau berpelukan
Apabila ada perkumpulan yang tidak
menerapkan kebijakan physical distancing
5
saya selalu menghindari perkumpulan
tersebut
Saya selalu mencuci tangan dan membawa
6
handsanitizer ketika keluar rumah
Saya mematuhi tata cara penerapan
7 kebijakan physical distancing sesuai
anjuran pemerintah
Saya selalu taat ketika ada saran dari
8 petugas kesehatan tentang kebijakan
physical distancing