Lampiran I – 4

Peraturan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor:088-Z.P/DIR/2016
Tanggal: 6 Juni 2016

PT PLN (Persero)
WILAYAH/ DISTRIBUSI 1) ………....................……
CABANG/ APJ/ Area/ AP Prima 1)……………………………......…
RANTING/ RAYON/ UPJ 1) …………………

BERITA ACARA
PENGAMBILAN BARANG BUKTI
PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL)

Nomor : ………………….

Pada hari ini, …………. tanggal ………………… bulan ……………………. tahun ……………….., berdasarkan hasil dan
kesimpulan pemeriksaan yang dilakukan oleh Tim P2TL sebagaimana tercantum dalam Berita Acara
Hasil Pemeriksaan P2TL Nomor : ……………………… tanggal ……………………… dilakukan pengambilan Barang
Bukti berupa peralatan hasil temuan P2TL oleh Penyidik P2TL/Petugas P2TL atas nama Penyidik P2TL
1), untuk keperluan pemeriksaan lebih lanjut.
Data Barang Bukti yang diambil adalah seperti yang tercantum pada Lampiran Berita Acara ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Barang Bukti diambil dari bangunan atau persil Pelanggan PLN/Non Pelanggan 1) sebagai berikut :
Nama : …………………………….
Alamat : …………………………….
No. KTP : …………………………….

Barang Bukti seperti data pada Lampiran Berita Acara ini, tidak dimasukkan/dimasukkan 1) dalam
kantong kemudian disegel, serta dibubuhi tandatangan pada penutup kantong tersebut
Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil.
Selanjutnya Barang Bukti tersebut diatas dibawa untuk disimpan dan diamankan di
gudang/laboratorium PLN sebagai barang titipan Penyidik sampai dengan dibuka dan diperiksa
bersama oleh Para Pihak.

Demikian Berita Acara ini setelah dibaca, dibuat dan ditanda tangani oleh masing-masing pihak
tersebut diatas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap untuk Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil
Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil yang diperiksa 1).

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL

( .................................... ) 2)

( .....………………………………… ) 2) (................................…… ) 2)

Saksi Penyidik

( .................................. ) 2) ( …………………………………………… ) 2)

( .................................. ) 2) ( ………………………………………….. ) 2)

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu.
2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing.

27
 Lampiran I – 4
Peraturan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor:088-Z.P/DIR/2016
Tanggal: 6 Juni 2016

DATA BARANG BUKTI YANG DIAMBIL

1 Meter kWh : *) 6. Kabel sadapan : *)

. Type/merk : …… Tarip tunggal/ganda *): ………….. Jenis kabel : NYM/NYY/NGA/Kabel tanah ….. *)
No. Pabrik/Tahun : ……… Faktor meter : …………… Diameter : ……….. X …………. mm2

Ukuran (In) : …… X ……Ampere. Constanta : ……… Panjang lebih kurang : ………………. m

Stand Meter kWh cabut....................... 7. Kontaktor magnet (saklar magnet) / saklar
2 Meter kVARh : *) *)
. Type/merk : …… Tarip tunggal/ganda *) : ………….. Type/merk : ………………….
No. Pabrik/Tahun : ……… Faktor meter : …………… No. pabrik/Tahun : …………………
Ukuran (In) : …… X ……Ampere. Constanta : ……… 8. 1 fasa/ 3 fasa
Stand Meter kVARh cabut....................... Fuse trafo tegangan : *)
3 Meter kVA max : *) Jenis : …………………………
. Type/merk : ………Tarip tunggal/ganda *) : ………….. Type/merk : …………………….
No. Pabrik/Tahun : ……… Faktor meter : …………… 9. No. pabrik/tahun : …………………
Ukuran (In) : …… X ……Ampere. Constanta : ……… Gembok Gardu *)
4 Alat Pembatas : *) 10. Ukuran : sesuai/lebih kecil/sedang *)
. Nama : MCB/MCCB/NFB/NH Fuse/Smelt Trip/ ….. Segel-segel : *)
*) - Gardu :
Type ukuran : …………………………. - Kotak APP :
5 Ukuran (In) : ………… X …………….. - Alat Pengukur :
. Trafo arus/CT *) - Alat Pembatas :
Type/merk : …………………………… - Alat bantu pengukuran :
No. Pabrik/tahun : ……………………. - Tutup pelindung APP :
Ratio : …………………………………

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL

( ..................................... ) 2)

( .....………..……………………… ) 2) ( ...................................… ) 2)

Saksi Penyidik

( .................................. ) 2) ( …………………………………………… ) 2)

( .................................. ) 2) ( ………………………………………….. ) 2)

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu.
2) Diisi nama terang dan tanda tangan masing-masing.

28
 Lampiran I – 5.1
PeraturanDireksi PT PLN (Persero) No. : 088-Z.P/DOR/2016
Tanggal : 6 Juni 2016

PT PLN (Persero)
..........................

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL)
INSTALASI /SAMBUNGAN LISTRIK 1 FASA

NOMOR : …………………...............

Pada hari ini, …………….. tanggal ……………. bulan ……........…… tahun ................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………….............
No. Induk : …………………............
Jabatan : …………………........... ;

2. Nama : …………………............
No. Induk : …………………...........
Jabatan : …………………........... ;

masing-masing sebagai Petugas Pelaksana Lapangan P2TL, berdasarkan Surat Tugas

Nomor : ........…................................. tanggal .....…/…........./..…….……;
dengan didampingi oleh Petugas dari PPNS/POLRI: 1)

1. Nama : …………………..............
NIP/NRP : …………………..............
Jabatan : …………………..............

2. Nama : …………………..............
NIP/NRP : …………………..............

berdasarkan Surat Tugas dari : ………………………………………………………………………..

Nomor : ……...............................tanggal.......................................... ,

telah melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sambungan Tenaga Listrik
Pelanggan / Non PLN pada bangunan atau persil, dengan data sebagai berikut :

- No. Gardu / Trafo : ………………………………......................................

- Nama / Alamatdalam rekening : …………………...................................................

ID Pelanggan : ..................................................................
- Tarip/Daya tersambung / Peruntukan : …………... / …………………………………

dengan disaksikan olehPelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan

Nama : ……………….....................................................……

Alamat : …………….....................................................………

Nomor Kartu Identitas (KTP / SIM dll) : ……………………………………………. 1)

Pekerjaan : ………………….....................................................…

Yang….

29
 Yangbertanggungjawab atas Bangunan atau Persil yang diperiksa tersebut,denganHasil
Pemeriksaansebagaiberikut :

A. KONDISI APP SEBELUM DAN SESUDAH DIPERIKSA

NO PERALATAN SATUAN SEBELUM SETELAH DIPERIKSA

DIPERIKSA
1. a KWH meter Ada /tidakada Ada /tidakada
- Merk
- Tahun
- Putaran rpm
- Kondisi visual Baik / Tidak Baik / Tidak
1.b - Segelterpasang buah ………. ……….
- Jenis Plastik/ Timah Plastik/ Timah
- Acuan
- Tahun
- Kondisi visual Baik / tidak Baik / tidak
2.a PEMBATAS
- Kapasitas A ……….. ………..
- Merk
2.b - Segelterpasang buah
- Jenis Plastik/ Timah Plastik/ Timah
- Acuan
- Tahun
3.a PAPAN meter (OK Pakai /Tidak Pakai /Tidak
I)
- Jenis Kayu / Metal Kayu / Metal
- Kondisi Visual Baik / Tidak Baik / Tidak
- Segelterpasang buah
- Jenis Plastik/ Timah Plastik/ Timah
- Acuan
- Tahun
4. PENGAWATAN
APP
- Sesuai SPLN No 55 Sesuai / tidak Sesuai / tidak
tahun …….;SPLN
No. …
-

B. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN :

1. Keadaan Instalasi Listrik dan Alat Ukur Pembatas (APP) diperiksa :
TIDAK DITEMUKAN / DITEMUKAN PELANGGARAN. 1)

2. Pelanggaran yang ditemukan

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

C. TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

D. PENYELESAIAN …

30
 D. PENYELESAIAN (bila ditemukan pelanggran)

Untuk menyelesaikan atas Pelanggaran yang ditemukan oleh Petugas (Tim) P2TL sesuai hasil
pemeriksaan tersebut diatas. Pelanggan / Pemakai yang bertanggung jawab atas pemakaian
tenaga listrik di Persil sebagaimana tersebut diatas diminta datang ke Kantor PT. PLN (Persero)
…………………………………… Yang beralamat di………….……… …………………………… pada tanggal / jam
……………………………………
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing

pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan
kepada Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil
seperti pada angka II di atas.

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL

( ........................................ ) 2)

.. ( .....………………………………….. ) 2) ( ........................................ ) 2)

Saksi Penyidik

(.........................................) 2) ( ……………………………………………. ) 2)

(.........................................) 2) ( ……………………………………………. ) 2)

Keterangan :

1) Coret yang tidak perlu

2) Diisi dengan tanda tangan dan nama terang sesuai dengan KTP/SIM

31
 Lampiran I – 5.2a
PeraturanDireksi PT PLN (Persero) No. :088-Z.P/DIR/2016
Tanggal : 6 Juni 2016

PT PLN (Persero)
..........................……1)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL)
INSTALASI /SAMBUNGAN LISTRIK 3 FASA

NOMOR : …………………...............

Pada hari ini, …………….. tanggal ……………. bulan ……........…… tahun ................
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………….............
No. Induk : …………………............
Jabatan : …………………........... ;

2. Nama : …………………............
No. Induk : …………………...........
Jabatan : …………………........... ;

masing-masing sebagai Petugas Pelaksana Lapangan P2TL/TIM P2TL, berdasarkan Surat Tugas
nomor ........…..........………… tanggal .....……...........…….……; dengan didampingi oleh Saksi/
PPNS/Kepolisian berdasarkan surat tugas nomor ………….....................................................
tanggal.......................................... 2), tersebut dibawah ini:

1. Nama : …………………..............
NIP/NRP : …………………..............
Jabatan : …………………..............
No. Identitas/KTP : .......................................
Alamat : ....................................... ;

2. Nama : …………………..............
NIP/NRP : …………………..............
Jabatan : …………………..............
No. Identitas/KTP : .......................................
Alamat : ....................................... ;

Melaksanakan P2TL dengan cara pemeriksaan Instalasi Sambungan Tenaga Listrik PLN dan
Instalasi Pelanggan PLN/Non Pelanggan PLN 2) pada bangunan atau persil, dengan data
sebagai berikut :

Nama dalam rekening 3) : …………………................

Nama penghuni : …………………................
No. Identitas/KTP : .........................................
Alamat dalam rekening 3) : …………………................
Alamat sebenarnya : …………………................
Rayon/Ranting/Cabang : …………………................
ID Pelanggan 3) : …………………................
Tarip/Daya tersambung 3) : …………………................
Penggunaan/peruntukan 3): …………………................
I. Pelaksanaaan ...

32
I. Pelaksanaan P2TL

Pelaksanaan P2TL oleh Tim P2TL yang disertai oleh Saksi/Petugas/ Pejabat PPNS/Kepolisian 2)
sebagaimana tersebut di atas, disaksikan oleh Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil
Pelanggan/Penanggung Jawab 2) atas Bangunan atau Persil yang diperiksa tersebut, yaitu :

Nama : ……………….....................................................……

Alamat : …………….....................................................………

Pekerjaan : ………………….....................................................…
II. Hasil P2TL

Berdasarkan P2TL yang dilaksanakan sebagaimana tersebut di atas, diperoleh hasil

sebagaimana tercantum dalam Data Hasil Pemeriksaan Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik
(P2TL) untuk sistem pengukuran langsung 1 phase / 3 phase yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini .

III. Proses Penyelesaian.

Berdasarkan hasil P2TL sebagaimana dimaksud pada angka III di atas, penetapan jenis dan
golongan Penyimpangan Pemakaian Tenaga Listrik pada Pelanggan/Non Pelanggan 2) adalah
sebagaimana dimaksud pada Lampiran Berita Acara ini.

Untuk penyelesaian permasalahan, Pelanggan tersebut di atas atau Wakilnya diminta datang ke
:

Kantor PT PLN (Persero) : ................................................................................

Bagian : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

Hari / tanggal : ................................................................................

.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani oleh masing-masing
pihak tersebut di atas dalam rangkap 4 (empat), satu rangkap berikut lampirannya diberikan
kepada Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil
seperti pada angka II di atas.

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL

( ........................................ ) 3)

( .....………………………………….. ) 3) ( ........................................ ) 3)
..

Saksi Penyidik

(.........................................) 3) ( ……………………………………………. ) 3)

(.........................................) 3) ( ……………………………………………. ) 3)

Keterangan :
1) Diisi sesuai Unit pelaksana pemberi tugas
2) Untuk Non Pelanggan PLN, data tidak perlu diisi.
3) Diisi tanda tangan dan nama terang sesuai KTP/SIM masing-masing.

33
 Lampiran I – 5.2b
Peraturan Direksi PT PLN (Persero) No. :088-Z.P/DIR/2016
Tanggal : 6 Juni 2016

DATA HASIL PEMERIKSAAN

PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL)
UNTUK SISTEM PENGUKURAN LANGSUNG 3 PHASE

I. Tegangan Tersambung.

I.1 1 phase/ 3 phase. 1)

I.2 127 V, 220 V, 127/220 V, 220/380 V 1)

II. Alamat dan Gambar sket Lokasi Pelanggan.

II.1 Alamat Pelanggan :

..............................................................................................................................
.

..............................................................................................................................
.
II.2 Gambar sket lokasi Pelanggan dilampirkan pada Formulir P2TL − 3.1 ini.

III. Tempat Kedudukan Alat Pengukur dan Pembatas (APP).

Di dalam/di luar bangunan Pelanggan 1)

IV. Data APP Terpasang.

kWh kVArh kVAMax Clock DATA - DATA SEGEL APP

Merk SkeW
gehl :
Type Setegreml :

Class SekgVeA
l rh :
Tegangan Segterl m :
Arus SekgMVealAx :
Konstanta Segtelrm :
Nomsoerri SegCel ock :
Fakrtoegr Segtelrm :
StanLd SegJeel nAdPi P :
H SeP
geiAnlPtuP :

34
V. Data Pemeriksaan

V.1. Pemeriksaan APP (Peralatan, Segel, Kunci dan Kode Acuan)

Kondisi Fisik Disegel
Peralatan Kunci kembali
dengan
No. Yang diperiksa ada Jumlah Segel dan Kondisi Waktu Diperiksa ada tidak baik
bai k/ t i d ak baik/ ada dengan
r u s ak ada ki r i ka n a n a t as baw ah rusak Kode
Jml Kode Acuan Kondisi ∗) Jml Kode Acuan Kondisi ∗) Jml Kode Acuan Kondisi ∗) Jml Kode Acuan Kondisi ∗) acuan
1 2 3 4 9 10 18 19 20
1 Tutup Pelindung APP
2 Lemari APP
3 Kotak APP
4 Alat Pengukur
4,1 Meter kWh
4.1.1.Tutup meter
4.1.2.Tutup terminal
4.2. Meter kVArh
4.2.1.Tutup meter
4.2.2.Tutup terminal
4.3. Time Switch
4.3.1. Tutup T. Switch
5 Alat Pembatas
5.1. MCB/MCCB/NFB
5.2. Sekering

Dii si a= Ba ik
b= Rusak
c= Tidak sesuai aslinya

35
VI. Pengukuran.

6.1. Pengukuran Tegangan dalam keadaan berbeban dilaksanakan pada jam :…...…..

a. Pada terminal (klem Blok) kotak APP b. Pada terminal meter :

R - Nol : ………………… Volt R - Nol : ………………….. Volt
S - Nol : ………………… Volt S - Nol : ………………….. Volt

T
R -- Nol
S :: …………………
………………… Volt
Volt T
R -- Nol
S :: …………………..
………………….. Volt
Volt
R-T : ………………… Volt R-T : ………………….. Volt
S-T : ………………… Volt S-T : ………………….. Volt

6.2. Pengukuran beban dan faktor daya ( Cos Q )

Saatdiperiksa Setelah diperiksa

Fasa Arus Cos
Q Arus CosQ

R …..
A 0,
…… …..
A 0,
……
S …..
A 0,
…… …..
A 0,
……
T …..
A 0,
…… …..
A 0,
……
Nol …..
A 0,
…… …..
A 0,
……

6.3. Pemeriksaan putaran meter kWh melalui sekering meter/Terminal Pengukuran 4 kawat

Saatdiperiksa Setelahdiperiksa
No. R.S.T Arah putaran Waktu1putaran Arahputaran Waktu1putaran
1 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
2 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
3 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
4 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………

6.4. Hasil perbandingan antara kWh meter dengan alat ukur portable :

nX3600 4.DEVIASI PENGUKURANDAYALISTRIK

1.2 P = KX F = kW
t X C P2 - P1
X 100 % = …… %
2. P (R) = EX I X COS Φ / R = kW 1 P
P (S) = EX I X COS Φ / S = kW Keterangan :
P (T) = EX I X COS Φ / T = kW n = Jumlah putaran piringan kWh meter

JUMLAH PEMAKAIAN(P1) = kW C =Konstantameter

t = Waktu (detik)
Atau : FK= Faktor Kali
E = Tegangan Phasa Netral
P1 = 3 E X I X COS Φ = kW P1=kW ygdidapatdarialatukurygportable
P2 = kW yg didapat dari perhitungan daya
sesaat menggunakan stop watch

VII. Sambungan Listrik Tegangan Rendah (SLTR).

7.1 SLP (Saluran Luar Pelayanan)

Jenis Hantaran : Kabel pilin/ BC (kawat tembaga) / AAC / kabel tanah1) /
lainnya ……….
Ukuran : ..........…………………………………
Kondisi/Kelainan-2: ………..........………………………..
36
 7.2 SMP (Saluran Masuk Pelayanan)
Jenis Hantaran : kabel pilin / NYY / NYM / NYA / NGA / kabel tanah 1)/
Lainnya..............
Ukuran : …………..........………………………
Kondisi/Kelainan-2 : ……………..........………………….

VIII. Hasil Pemeriksaan

8.1 Sambungan Langsung.
Ada / tidak ada Sambungan Langsung 1)
Bila ada Sambungan Langsung : Melalui JTL / STL 1)
Dengan penghantar di atas tanah / di bawah tanah 1)
Jenis penghantar............................, ukuran.......................mm2
Ada / tidak ada Alat Pembatas 1) ukuran...................A

8.2 Keselamatan Umum.

Ada / tidak ada sambungan yang membahayakan 1)
Ada / tidak ada sambungan levering 1)
8.3 Barang Bukti.
Ada / tidak ada Barang Bukti yang diambil 1)
Barang Bukti dalam kantong tersegel / terbuka 1)
Barang Bukti yang diambil adalah seperti pada Berita Acara Pengambilan Barang
Bukti P2TL yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita
Acara ini.
8.4 Kesimpulan.
Ada/ tidak ada Penyimpangan Pemakaian Tenaga Listrik 1)
Jenis Penimpangan Pemakaian Tenaga Listrik :
Cukup Bukti dilakukan Pelanggaran / Terdapat indikasi Pelanggaran /
Cukup bukti terjadi kelainan / Terdapat indikasi Kelainan 1)
8.5 Tindakan Teknis Yang Dilakukan.
Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan Rampung Sambungan Langsung 1)
Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan sementara 1)
Tindakan Teknis yang lain :

.................................................................................................................
................................

.................................................................................................................
.................................

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil Tim P2TL

(..................................) 2)

(.....……………………………… ) 2) (..................................) 2)

Saksi Penyidik

(......................................) 2) ( …………………………………… ) 2)

(......................................) 2) ( ……………………………………. ) 2)

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi tanda tangan dan nama terang masing-masing sesuai KTP/SIM.
37
 Lampiran I – 5.2c
Peraturan Direksi PT PLN (Persero)
No. : 088-Z.P/DIR/2016
Tanggal : 6 Juni 2016

DATA HASIL PEMERIKSAAN

PENERTIBAN PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK (P2TL)
UNTUK SISTEM PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG

I. Tegangan tersambung.
1.1 Tegangan tinggi/Tegangan Menengah/Tegangan Rendah 1)
1.2 127 V, 220 V, 220/330 V, 6000 V/12000 V/20000 V/70000 V/ 150000 V/… 1)
1.3 Tegangan pengukuran : TT/TM/TR 1)
II. Alamat dan Gambar sket Lokasi Pelanggan.
1.1 AlamatPelanggan :
....................................................................................................................
.................
....................................................................................................................
.................

1.2 Gambar sket lokasi Pelanggan dilampirkan pada Formulir P2TL − 3.2 ini.

III. Tempat Kedudukan Alat Pembatas & Pengukur (APP)

No. APP Gardu Bangunan pelanggan

di di luar Di dalam di luar
dalam
1. Kotak APP
2. Lemari APP …
3. Alat Pembatas …
4. Meter kWh
Meter kVArh
Meter kVAmax
5. Time Switch
6. Trafo Arus (CT)
7. Trafo Tegangan (PT)

IV. Data APP Terpasang.

4.1 Alat Pembatas.
Jenis :................................................
Merk/Type :...............................................
Arus Nominal (In) : …………. X …………. Ampere

4.2 Kartu Setting Relay.

I set : ………….. Ampere

I Kontrak : ………….. Ampere
Merk / Type Relay : ………….................................

4.3 Alat Pengukur.

NO DATA Meter Meter Meter

kWh kVArh kVA max
1 Type / Merk ……………….... …………......... ………………....
2 No. Pabrik/Tahun ...............… ...….......... ..................
3 Sistem Tegangan ………. V ..…………. V ..…...……. V
4 Arus Nominal (In) ..…………. A ..…………. A ......………. A
5 Faktor meter Maximal ...…..….. Kali ...…….... Kali ………... Kali
6 Konstanta ..…………….... ……………...... ………………
7 Stand meter WBP ................ ................. ………………
8 Stand meter LWBP …............... ……………. ………………
38
V. Data Pemeriksaan

5.1. Pemeriksaan APP (Peralatan, Segel, Kunci dan Kode Acuan)

Kondisi
Fisik Disegel
Peralatan Segel Kunci kembali

KondisiWaktuDiperiksa dengan
No. Yang diperiksa ada Kondisi seharusnya a = baik ada Baik
baik/ tidak ( Jumlah Segel ) Jumlah
Segel b = rusak Kode baik/t idak dengan
rusak ada c = tidak sesuai aslinya Acuan rusak ada Kode
kiri kanan atas bawah kiri kanan atas bawah kiri kanan atas bawah acuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Gardu
Pemeriksaan dilakukan
terhadap.
a. Pintu
b. Jendela
c. Sel. TM

- P.M.S
- P.M.T

2 Lemari APP

3 Kotak APP
Pemeriksaan dilakukan
terhadap.
a. Kotak CT
b. Kotak Alat Pembatas
c. Kotak Sekering

4 Alat Pengukur :
Pemeriksaan dilakukan
terhadap.
a. Meter kWh
tarif tunggal/ganda
- tutup meter
- tutup terminal
- kotak meter (OK)

b. Meter kVArh
- tutup meter
- tutup terminal
- kotak meter (OK)

c. Meter kVAmax
- tutup meter
- tutup terminal
- kotak meter (OK)

d. Automat / relay

e. Lonceng :
- tutup lonceng
- tutup terminal

5 Alat Pembatas
a. Sekering
b. Automatic Relay/MCB

6 Alat-alat bantu Penguku-

ran :
Pemeriksaan dilakukan
terhadap.
a. C.T
b. P.T
c. Pintu sel relai
d. Pintu sel PT
e. Pengawatan

7 Tutup Pelindung APP

39
 VI. Pengukuran

6.1. Pengukuran beban dan faktor daya ( Cos Q )

Pengukuran dilaksanakan pada jam : ……………………………….

Saat diperiksa Setelah diperiksa

Fasa Primer Sekunder CosQ Primer Sekunder CosQ

R …..A …..A 0,…… …..A …..A 0,……

S …..A …..A 0,…… …..A …..A 0,……
T …..A …..A 0,…… …..A …..A 0,……
Nol …..A …..A 0,…… …..A …..A 0,……

6.2. Pengukuran Tegangan :

a. Pada Rel Pembagi Tegangan Rendah / Rak TR

R - Nol : ……….. Volt R - S : …… … Volt
S - Nol : ……….. Volt R - T : …… … Volt
T - Nol : ……….. Volt S - T : …… … Volt

b. Pada Rel dan terminal meter

Rel fasa R - terminal meter fasa R : …… …… Volt
Rel fasa R - terminal meter fasa S : …… …… Volt
Rel fasa R - terminal meter fasa T : …… …… Volt
Rel fasa S - terminal meter fasa R : …… …… Volt
Rel fasa S - terminal meter fasa S : …… …… Volt
Rel fasa S - terminal meter fasa T : …… …… Volt
Rel fasa T - terminal meter fasa R : …… …… Volt
Rel fasa T - terminal meter fasa S : …… …… Volt
Rel fasa T - terminal meter fasa T : …… …… Volt

6.3. Pemeriksaan putaran meter kWh melalui sekering meter/klem terminal meter

Saatdiperiksa Setelahdiperiksa
No. R.S.T Arah putaran Waktu1putaran Arahputaran Waktu1putaran
1 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
2 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
3 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
4 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
5 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
6 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
7 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………
8 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………

9 // / / / / maju/mundur/diam *) …………………… maju/mundur/diam *) ……………………

VII. Sambungan Tenaga Listrik Tegangan Rendah (SLTR).

7.1 SLP (Sambungan Luar Pelayanan)

Jenis Hantaran : Kabel pilin/ BC (kawat tembaga) /AAC /kabel tanah1) /
lainnya ……….
Ukuran : …………………………………
Kondisi/Kelainan : ………………………………..
40
 7.2 SMP (Sambungan Masuk Pelayanan)
Jenis Hantaran: kabel pilin / NYY / NYM / NYA / NGA / kabel tanah 1) /
Lainnya..............
Ukuran : …………………………………
Kondisi/Kelainan : ……………………………….

VIII. Hasil Pemeriksaan.

8.1 Sambungan Langsung.

Ada / tidak ada Sambungan Langsung 1)
Bila ada Sambungan Langsung : Melalui Jaringan Tenaga Listrik (JTL) /
Sambungan Tenaga Listrik (SL) 1)
Dengan penghantar di atas tanah / di bawah tanah 1)
Jenis penghantar............................, ukuran.......................mm2
Ada / tidak ada Alat Pembatas 1) ukuran...................A

8.2 Keselamatan Umum.

Ada / tidak ada sambungan yang membahayakan 1)
Ada / tidak ada sambungan levering 1)

8.3 Barang Bukti.

Ada / tidak
Barang ada
Bukti Barang
dalam Bukti tersegel
kantong yang diambil
/ terbuka 1)
1)
Barang Bukti yang diambil adalah seperti pada Berita Acara Pengambilan Barang
Bukti.

8.4 Kesimpulan.
Ada/ tidak ada Penyimpangan Pemakaian Tenaga Listrik 1)
Jenis Penimpangan Pemakaian Tenaga Listrik :
Cukup Bukti dilakukan Pelanggaran / Terdapat indikasi Pelanggaran /
Cukup bukti terjadi kelainan / Terdapat indikasi terjadi Kelainan 1)

8.5 Tindakan Teknis Yang Dilakukan.

Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan Rampung Sambungan Langsung 1)
Dilakukan / tidak dilakukan Pemutusan sementara 1)
Tindakan Teknis yang lain :
.................................................................................................................
..................
.................................................................................................................
..................

IX. Data Teknis Perubahan APP dan Perlengkapan APP.

Diisi bila tidak dilakukan Pemutusan Sementara pada Pelanggan , tetapi dilakukan
pengambilan APP dan atau Perlengkapan APP sebagai Barang Bukti.

9.1 Kondisi Sambungan Pelanggan.

Dilakukan / Tidak Pemutusan Sementara 1)
Dilakukan / Tidak pengambilan APP dan/ atau Perlekapan APP 1)

9.2 Data Perubahan APP.

Perubahan
No. Jenis Sebelum Sesudah

1. Alat Pembatas :
Jenis :
Type / Seri :
Arus Nominal (In) :
2. Kartu Setting Relay :
I Set : …………..
I Kontrak : …………..
Merk / Type Relay :
3. Meter kWh
Type / merk
41
 No. Pabrik / Tahun
Sistem tegangan
Arus Nominal (In)
Constanta meter
Stand meter WBP
Stand meter LWBP
4. Meter kVArh
Type / merk
No. Pabrik / Tahun
Sistem tegangan
Arus Nominal (In)
Constanta meter
Stand meter
5. Meter kVA maks
kWmaks / Amp.maks *)
Type / merk
No. Pabrik / Tahun
Sistem tegangan
Stand Maksimal

X. Undangan kepada Pelanggan.

Untuk penyelesaian hasil P2TL, Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil
Pelanggan/Penanggung Jawab Bangunan atau Persil tersebut diatas diminta datang ke
kantor :
PT. PLN (Persero) :........................................................
Alamat : ……………………..…………………………………
Pada tanggal / hari :........................ ………………….…………………….

Pelanggan/Pemakai/Penghuni/Wakil Pelanggan/
Penanggung Jawab Bangunan atau Persil
Tim P2TL

(.....................................) 2)

(.....………………………………… ) 2) (................................…….) 2)

Saksi Penyidik

(......................................) 2) ( ……………………………………… ) 2)
.

(......................................) 2) ( ………………………………………. ) 2)

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu.
2) Diisi tanda tangan dan nama terang sesuai KTP /SIM masing-masing.
42
 Lampiran I-5.2d
PeraturanDireksi PT PLN (Persero) No. : 088-Z.P/DIR/2016
Tanggal : 6 Juni 2016

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama :

No. KTP :

ID Pel :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan Berita Acara P2TL No.
…………..……..… dilokasi ……………………….*) saya, saya akan menghadiri / memberi kuasa
kepada………………………….. Untuk hadir menyaksikan pemeriksaan di laboratorium
……………………… paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak surat pernyataan ini ditanda tangani.

Apabila sampai dengan tanggal yang saya janjikan tersebut, saya/yang saya beri
kuasa tidak hadir tanpa pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada pihak PLN, aliran listrik
di lokasi sebagaimana tersebut diatas siap diputus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

……………, ………..…….... …..…

DISAKSIKAN OLEH : YANGMEMBUAT PERNYATAAN

1. ..........................................

2. .......................................... ……………………………….**)

Keterangan :

*) : Gedung/bangunan/.............
**) : Pelanggan/pemakaitenagalistrik/penghuni/yang diberikuasa
43