Lembar Umpan Balik Auditee

Kepada Yth. Pusat Jaminan Mutu (PJM)

Universitas Brawijaya
Malang

Setelah pelaksanaan AIM UKPPA Siklus 7 Tahun 2014 pada hari ...................... tanggal ....................,
maka selaku pimpinan unit kerja .............................................................. Saya menyampaikan hasil
evaluasi kepuasan sebagai berikut:

Nama Auditor: ......................................................

Nilai
1 2 3 4 5
No Kriteria Kepuasan
Sangat kurang cukup baik Sangat
kurang baik
1 Kompetensi (kemampuan mengaudit)
2 Manajemen waktu
3 Kemampuan komunikasi
4 Sopan santun
5 Manfaat temuan bagi unit kerja

Nama Auditor: ......................................................

Nilai
1 2 3 4 5
No Kriteria Kepuasan
Sangat kurang cukup baik Sangat
kurang baik
1 Kompetensi (kemampuan mengaudit)
2 Manajemen waktu
3 Kemampuan komunikasi
4 Sopan santun
5 Manfaat temuan bagi unit kerja

Kritik dan saran:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Demikian informasi yang dilaporkan ini sesuai dengan yang sebenarnya.

Malang, ..................................
Pimpinan Unit Kerja: ..................................

(.....................................)*
* Tanda tangan, nama terang, NIP dan stempel dicantumkan pada borang hardprint, namun jika
borang dikirimkan via e-mail, maka tanda tangan dan stempel tidak perlu.