PENILAIAN ASESMENT AKREDITASI

……………………………………………………….

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAMILY

Tanggal Survei : ………………………………
Surveior :……………………………….

Standar Skor
MFK 1 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang 5 10
bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas Regulasi tentang fasilitas RS
mengetahui peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas Dokumen :
rumah sakit.  Laporan RS tentang fasilitas
 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas

2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku

atau ketentuan alternatif yang disetujui
E.P.1

3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi

kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau
catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat

JUMLAH
Standar Skor
MFK 2 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi
1. Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai
f) Maksud dan Tujuan Dokumen :
Program kerja keselamatan dan keamanaan (K3) RS
Jadwal pelaksanaan program kerja
2. Rencana tersebut terkini atau di update Evaluasi disertai tindak lanjut
E.P.2
 E.P.2

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik
dan update rencana tahunan

Standar Skor
MFK 3 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

Dokumen:
 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas
RS
 Sertifikasi kompetensi
1. Program pengawasan dan pengarahan dapat  Laporan kerja
ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
EP.3
2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
pengalaman atau pelatihan

3. Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a) sampai
g) Maksud dan Tujuan.

Dokumen:
Program monitoring manajemen risiko
1. Ada program untuk memonitor semua aspek Data hasil pemantauan program manajemen risiko
EP3.1 dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
fasilitas/lingkungan 5 10

2. Data monitoring digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program 5 10

JUMLAH
Standar Skor
MFK 4 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

1. Rumah sakit mempunyai program untuk Acuan:

memberikan keselamatan dan keamanan bagi  Kepmen PU 10/2000
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan  Permen PU 24/2008
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
risiko keamanan.

2. Program tersebut memastikan bahwa semua Regulasi RS:

staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat  Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko dan keamanan fasilitas fisik
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya  Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
(lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

EP 4 Dokumen:
 Laporan kejadian cedera
3. Program tersebut efektif untuk mencegah  Pelaksanaan pengamanan pada masa
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pembangunan dan renovasi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga  MoU dengan penyewa lahan RS
SKP.6, EP 1) 5 10

4. Program meliputi keselamatan dan keamanan

selama masa pembangunan dan renovasi
5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai
rencana yang disetujui

6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
program keselamatan.
 1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan
fasilitas fisik terkini dan akurat yang
didokumentasikan

Dokumen:
EP.4.1  Hasil pemeriksaan fasilitas
2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan  Hasil evaluasi
tersebut
3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
melaksanakan rencananya.

1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran

yang memenuhi peraturan perundangan dan
ketentuan lain

EP.4.2
2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran
untuk meningkatkan atau mengganti sistem, Regulasi tentang fasilitas RS
bangunan, atau komponen yang diperlukan agar Dokumen :
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan Anggaran untuk perbaikan
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)

Standar Skor
MFK 5 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut
di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6,
EP 5 EP 1) 5 10
2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan
penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2,
EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya
disusun dan diterapkan

4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar

di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan
hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2,
EP 4)

5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan

yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)

6. Rencana untuk mendokumentasikan

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
diterapkan.
5 10

5 10

5 10

Dokumen :
 Kebijakan / Panduan / Prosedur pelayanan pasien
dengan penyakit menular
Kebiajakan / Panduan / prosedur pelayanan pasien
Immunosuppresed

Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan Regulasi RS tentang Pemberian asuhan untuk pasien
EP 3.6 dan prosedur yang sesuai dialisis sesuai kebijakan dan prosedur 5 10

Dokumen :
Kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien
dialisis

Penggunaan alat pengikat ( restraint ) diarahkan Regulasi RS ttg penggunaan alat pengikat sesuai
EP 3.7 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai kebijakan dan prosedur 5 10

Dokumen :
Kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien
dengan alat pengikat ( restraint )

Regulasi RS ttg pemberi Asuhan pasien yang rentan

Asuhan pasien usia lanjut , Mereka yang cacat , dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai
EP 3.8 anak - anak dan populasi yang berisiko disiksa kebijakan dan prosedur 5 10

Dokumen :

Kebijakan / Panduan / Prosedur pelayanan pasien

rentan , lanjut usia anak - anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan

Dokumen :
RM
 Pelayanan pasien yang mendapat kemotherapi Regulasi : pemberian asuhan untuk pasien yang
atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi
EP 3.9 kebijakan dan prosedur yang sesuai lain sesuai kebijakan dan prosedur 5 10

Dokumen :
kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien
kemoterapi

JUMLAH
Standar Skor
PP 4 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai

dengan status gizi pasien dan konsisten dengan Regulasi : Penyediaan makanan atau nutrisi yang
asuhan klinis nya tersedia secara reguler sesuai untuk pasien secara reguler

Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien ,

tersedia secara reguler Dokumen ;
Kebijakan / Panduan / prosedur pelayanan Gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir Pemberian edukasi
Daftar Menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian Status gizi dalam rekam medis

Penyiapan makanan , penanganan , penyimpanan

dan distribusinya , aman dan memenuhi undang -
undang peraturan , pengaturan dan praktek Regulasi RS ttg Penyiapan makanan dengan
EP 4.1 terkini yang berlaku meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan 5 10

Dokumen :
Kebijakan / Pedoman pelayanan Gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan

JUMLAH
Standar Skor
PP 5 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi
Regulasi RS: Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi Gizi terapi nutrisi 5 10

Dokumen

Kebijakan / panduan pelayanan Gizi , Prosedur

perencanaan terapi nutrisi , Prosedur pemberian
terapi nutrisi , Prosedur memonitor terapi nutrisi

JUMLAH
Standar Skor
PP 6 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

Regulasi RS ttg Penyususnan Prosedur identifikasi

Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri pasien yang kesakitan ( mengalami nyeri ) 5 10

Dokumen ;

Kebijakan / Panduan / prosedur manajemen Nyeri

Pengkajian nyeri dalam rekam medis

Dokumen Pelatihan

JUMLAH
Standar Skor
Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Capaian Fakta & Rekomendasi
PP 7 Elemen Penilaian ( EP ) Dokumen yang harus tersedia Skor Maximal Capaian Fakta & Rekomendasi

Regulasi RS ttg edukasi atau sosialisasi staf ttg

Rumah Sakit memberikan pelayanan akhir kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehiduoan 5 10
kehidupan
Dokumen ;
Staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada Kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien
akhir kehidupan tahap terminal

Asuhan pasien dalam proses kematian harus

PP 7.1 meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya

RS memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi Regulasi Rs ttg pemberian intervensi kepada pasien
mereka yang kesakitan atau dalam proses untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau
EP 7.1 kematian sekunder 5 10

Dokumen :
Kebijakan / panduan / prosedur pelayanan pasien
pasien tahap terminal

JUMLAH
5 10
Laporan Penilaian Asesment

Asesment Pasien