FORM AKTIV STUDI

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .............................................................

NIM : .......................................

PRODI : .............................................

Mengajukan aktiv studi pada semester .............. tahun akademik ............................

Aktiv studi ini berlaku mulai tanggal ditetapkan sampai dengan

semester ..........................

Demikian permohonan ini dibuat, untuk dapat dimaklumi.

Banyuwangi, ...........................

Mahasiswa

__________________

Mengetahui

Kaprodi Dosen Wali

..................................... Mahasiswa Yang bersangkutan

__________________ __________________