Tanda Tangan Kepala Puskesmas

-78-

JUDUL
No. Kode :
No. Revisi :
DT Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

PUSKESMAS drg. FUAD FATKHURROHMAN,

SE.Akt.,MPH
TRETEP NIP. 198409202011011013

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Cr : …………………….%

Pelaksana / Auditor

(………………………..)