SURAT PERNYATAAN

No. /GA-CGK/SJY/KET/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Selly Indriyani

NIP/NIK : 1209264806020001
Tempat/Tanggal lahir : Terusan Tengah, 8 Juni 2002
Jabatan : OJT Sriwijaya Air
Alamat : Dusun IV, Kel. Terusan Tengah, Kec. Tinggi Raja,
Kab. Asahan, Sumatera Utara

1. Menyatakan bahwa saya adalah benar siswa/i OJT dari perusahaan/instansi

PT. SRIWIJAYA AIR dan saat ini masih aktif sebagai siswa/i serta tidak pernah/sedang
bermasalah diperusahaan/instansi tempat bekerja.
2. Menyatakan bahwa saya sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat
(kejahatan/kriminal) berurusan dengan pihak kepolisian yang berwajib.
3. Menyatakan bahwa saya sanggup mentaati ketentuan peraturan keamanan dan ketertiban
di Bandara Internasional Soekarno Hatta.
4. Menyatakan bahwa saya akan mengembalikan PAS yang sudah habis masa berlakunya
atau tidak di pergunakan lagi.
5. Segala tindakan penyalahgunaan PAS dan akibat yang dilakukan oleh saya menjadi
tanggung jawab saya dan pimpinan perusahan/instansi PT. SRIWIJAYA AIR.
6. Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sangsi sesuai peraturan perundang - undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar - benarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, 23 Mei 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
An. Sriwijaya Air CGK

Taufik Sabar Selly Indriyani

100005518
Distrik Manager CGK
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI

NAMA SELLY INDRIYANI

NO. IDENTITAS DIRI/KTP/SIM/PASPOR
NO.KARYAWAN/NO. INDUK PEGAWAI
TEMPAT TANGGAL LAHIR
AGAMA
ALAMAT
NO. TELP/HP
NAMA INSTANSI/PERUSAHAAN
ALAMAT INSTANSI/PERUSAHAAN
NO.TELP & FAX INSTANSI/PERUSAHAAN
POSISI/JABATAN
STATUS PEKERJAAN
MASA KERJA
TEMPAT KERJA SEBELUMNYA
1209264806020001
TERUSAN TENGAH, 8 JUNI 2002
ISLAM
DUSUN IV, KEL. TERUSAN TENGAH,
KEC. TINGGI RAJA, KAB. ASAHAN,
SUMATERA UTARA
082122006860
SRIWIJAYA AIR
TERMINAL 2D BANDAR UDARA
INTERNASIONAL SOEKARNO - HATTA
021 – 29182007 (Ex. 471024)
TETAP/KONTRAK
……….Tahun……….Bulan

B. INFORMASI KELUARGA

NAMA BAPAK SAMINGUN

NAMA IBU SITI FATIMAH
DUSUN IV, KEL. TERUSAN TENGAH,
ALAMAT KEC. TINGGI RAJA, KAB. ASAHAN,
SUMATERA UTARA
NAMA ISTRI/SUAMI
ALAMAT
NO.TELP./HP 081370375121
C. PENDIDIKAN

TAHUN
JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT PENDIDIKAN LOKASI
LULUS
SD/MI SDN 013843 TERUSAN TENGAH 2013
SLTP/SMP/MTsN SMPN 1 TINGGI RAJA 2016
AFD.II
SMA SWASTA GOTOG
SLTA/SMA/SMK/STM/MA PERKEBUNAN 2019
ROYONG
BANGUN SERAPUH

D. DESKRIPSI TUGAS DAN PEKERJAAN

1. JENIS KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DI BANDARA

..............................................................................................................................

2. AREA YANG DITUJU DI BANDARA

SISI UDARA DAN SISI DARAT

3. FREKUENSI KE BANDARA

PENEMPATAN TUGAS DIBANDAR UDARA INTERNASIONAL

SOEKARNO - HATTA

Dengan ini saya Selly Indriyani menyatakan dan bertanggung jawab bahwa informasi yang saya
cantumkan dalam daftar riwayat hidup ini benar adanya.

Tangerang, 23 Mei 2022

Mengetahui, Pemohon,
Distrik Manager CGK

Taufik Sabar Selly Indriyani

100005518
 FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
PT. SRIWIJAYA AIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selly Indriyani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tgl Lahir : Terusan Tengah, 8 Juni 2002
Agama : Islam
Alamat Rumah : Dusun IV, Kel. Terusan Tengah, Kec. Tinggi Raja,
Kab. Asahan, Sumatera Utara
Telp. Rumah/HP : 082122006860
Nama Sekolah : Lintas Angkasa Training Center
Alamat Sekolah : Jl. Brigjend Katamso, Komplek Istana Bisnis Center No. 9 Medan
No Telp/Fax Sekolah : 061-4147871
Program/Jurusan : Airline Staff
NIM/NIS/NPM : LA-220208/1514 AS XXXIX B
Lama PKL : 1 / 2 / 3 Bulan
Lokasi PKL : PT. Sriwijaya Air
Tanggal Masuk : 6 Juni - 6 Agustus 2022
Tinggi/Berat badan : 165 Cm/52 Kg

Selama melaksanakan PKL Saya bersedia mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang
berlaku serta bersedia untuk di nonaktifkan dari kegiatan PKL apabila saya melanggar
peraturan yang sudah ditetapkan.

Tangerang, 23 Mei 2022

Hormat Saya, Mengetahui, Menyetujui,

________________________ _____________________ _____________________

Siswa PKL Manager / DM / BM Senior HRD Manager