KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN TEKNIK ELEKTRO
LABORATORIUM RANGKAIAN LISTRIK
Jalan Almamater Kampus USU, Medan 20155 Telp. 8213246

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NO. NAMA NIM TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.

Asal PT :
Group :
Judul Percobaan :
Nama Asisten :
Tanggal Percobaan :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia memenuhi semua ketentuan, tata tertib dan disiplin yang berlaku di
Laboratorium Rangkaian Listrik.
2. Bersedia dibatalkan praktikumnya apabila tidak menyerahkan laporan
praktikum selambat- lambatnya pada tanggal .
3. Bertanggung jawab atas semua peralatan yang dipergunakan selama mengikuti
praktikum bila terjadi kerusakan akibat kecelakaan atau hal-hal lain yang tidak
diinginkan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini diperbuat atas kesadaran sendiri untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 8 November 2023

a.n Praktikan
Asisten, Ketua Group,

NIM. NIM.