SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Dengan hormat, berkaitan dengan kegiatan Persari dan perjusa di SDN 1 Sekayu yang
akandiselenggarakan oleh SDN 1 Sekayu sebagai Kepanitian perwakilan Dari Saka Bakti Husada
maka Orang Tua/Wali saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Agama :

Alamat :

Orang tua/wali dari

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa tidak keberatan apabila anak saya mengikuti kegiatan Persari dan
perjusa di SDN 1 Sekayu selama 2 hari sesuai dengan yang diadakan oleh pihak sekolah.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan diharapkan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui

Orang Tua/Wali

………….,……………..
(Nama orang tua)