Makassar, 7 Desember 2021

Kepada:
Yth.Kapolsek Rappocini
Di tempat

Perihal: Permohonan pinjam pakai barang bukti

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…
Tempat/Tanggal Lahir :…
Jenis Kelamin :…
Agama :…
Pekerjaan :…
Kewarganegaraan :…
Alamat :…

Berdasarkan Laporan Polisi Nomor …, tanggal …, sehubungan dengan hal tersebut saya memohon
kepada bapak Kapolsek … untuk memberikan pinjam menggunakan barang bukti tersebut untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, adapun barang tersebut berupa:

 1 (satu) unit sepeda motor merek Yamaha, tahun 2021, warna BlackPearl, Nomor polisi DD
2021 OK, Nomor Rangka 9298290, Nomor Mesin 1929283
 1 (satu) unit mobil merek Mitsubishi, tahun 2021, warna Black Doff, Nomor Polisi DD 1234
CS, Nomor Rangka 93938493, Nomor Mesin 9393982
 1 (satu) unit senjata api AK 47

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Tidak akan diperjualbelikan
2. Tidak akan mengubah bentuknya/harus sesuai dengan aslinya
3. Sewaktu-waktu diperlukan untuk pembuktian harus siap untuk menghadapkan Kembali
barang bukti tersebut di atas.
Demikian Surat Permohonan Pinjam Pakai Barang Bukti ini saya buat dengan sebenarnya dengan
akal sehat tanpa paksaan dari pihak lain.

Kapolsek Rappocini

Kompol H.A. Ashari