Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Urat saraf
penilaian:
Pendekatan praktis

Gunakan mnemonik untuk membantu mengingat dan

mengidentifikasi temuan abnormal.
Oleh Melissa Moreda, MSN, RN, ACCNS-AG, CCRN, CNRN, SCRN,
dan Michelle Hill, MS, RN, AGCNS-BC, CNRN, SCRN

AIMUT-IMUTdan presentasi neurologis kronis ada di

semua rangkaian layanan kesehatan. Temuan abnormal
—baik halus maupun kasar—mencerminkan fungsi
sensorik, motorik, dan refleksif serta mempunyai
implikasi signifikan terhadap asuhan keperawatan.
Namun, banyak perawat mungkin merasa sulit
melakukan penilaian saraf kranial jika mereka tidak
melakukannya secara rutin. Mnemonik dapat membantu
ingatan penilaian dan pengenalan temuan abnormal.
Saraf kranial
12 pasang saraf kranial disebut dengan
angka Romawi (CN I sampai XII) atau dengan
nama. Saraf kranial mengontrol sebagian
besar fungsi sensorik dan motorik di kepala
dan leher selain saraf tepi yang keluar dari
otak tengah atau batang otak. Setiap saraf
kranial memiliki fungsi sensorik, motorik,
atau gabungan.
Penilaian saraf kranial membantu Anda
menentukan fungsi korteks serebral dan batang otak
tergantung pada tingkat kesadaran (LOC) pasien.
Pasien yang benar-benar terjaga dan sadar dapat
mengikuti perintah yang memungkinkan penilaian
bilateral terhadap 12 saraf kranial. Seorang pasien
dengan LOC yang menurun akan mempunyai
partisipasi yang terbatas dalam penilaian penuh.
Terlepas dari LOC dan kognisi, saraf kranial berikut
biasanya dapat dinilai:
• CN III : Okulomotor (refleks pupil)
• CN V: Trigeminal (refleks kornea)
• CN IX: Glossopharyngeal (refleks muntah)
• CN XII : Hipoglosal (refleks batuk) Pada
pasien sadar, terjadi perubahan LOC

14 Jurnal Perawat Amerika Jilid 17, Nomor 3 MyAmericanNurse.com

indikator paling awal dari gangguan neurologis. Pada pasien
yang tidak sadarkan diri, respons refleks cahaya pupil merupakan
indikator yang paling sensitif kecuali pasien tersebut pernah
menjalani operasi mata sebelumnya atau pernah mengalami
trauma mata sebelumnya. Perubahan ini tidak terjadi secara
terpisah. Hal ini mencerminkan kemungkinan keadaan darurat
neurologis yang memerlukan intervensi segera.
Ilmu tentang cara menghafal
Beberapa mnemonik telah diciptakan untuk
membantu perawat mengingat nama dan fungsi 12
saraf kranial. Namun, komponen terpenting dari
penilaian saraf kranial adalah mengetahui normal vs
abnormal. Alat kreatif lainnya untuk membantu
mengingat saraf kranial termasuk video YouTube
University of Texas Southwestern Neurology dan
visual yang dikembangkan oleh Bolek.
Mengingat ke-12 jenis saraf kranial dan fungsinya bisa
sangat melelahkan, jadi kami sarankan untuk
menghubungkan setiap saraf kranial dengan fungsi
dasarnya. Untuk menghubungkan nomor-nomor saraf
kranial dengan namanya, gunakan pepatah “Di puncak
Olympus kuno yang menjulang tinggi, orang Finlandia dan
Jerman melihat beberapa lompatan.” Huruf pertama setiap
kata mewakili saraf kranial yang dimulai dengan huruf yang
sama. Misalnya, “On” adalah kata pertama dalam mnemonik
dan CN I adalah kata penciuman. Saraf kranial juga dapat
diingat berdasarkan fungsinya: sensorik (S), seperti
penciuman (CN I) atau penglihatan (CN II), dan motorik (M),
seperti menggerakkan mata ke samping menuju telinga
(CNVI) atau menjulur keluar. lidah (CNXII). Beberapa saraf
kranial memiliki fungsi sensorik dan motorik (B). Misalnya,
CN VII mempengaruhi rasa dan respons kornea serta
gerakan wajah bagian atas dan bawah. (MelihatGambaran
umum saraf kranial.)
Saraf kranial I (penciuman)
Mnemonik: 1 hidung
Keterangan:Saraf sensorik ini mendeteksi bau
dan mengirimkan bau.
Penilaian dan temuan:Minta pasien untuk menutup
mata dan mengidentifikasi bau tidak beracun di bawah
setiap lubang. Gangguan ini dapat disebabkan oleh
penyebab non-neurologis (merokok, hidung tersumbat,
penuaan) atau penyebab neurologis (trauma, penyakit
Alzheimer, atau penyakit Parkinson).
Implikasi perawatan:Pengujian saraf kranial
ini sering kali ditunda pada kondisi akut.
Saraf kranial II (optik)
Mnemonik: 2 mata
Keterangan:Saraf sensorik ini melibatkan penglihatan.
Penilaian dan temuan:Pengujian dilakukan dengan
kartu Snellen atau dengan meminta pasien membaca
MyAmericanNurse.com
bahan cetakan atau hitungan jari. Bidang visual dievaluasi
dengan tes konfrontasi. Hadapi pasien dan minta mereka
menutup salah satu matanya sementara Anda menutup
mata pada sisi yang sama. Pasien melihat lurus ke depan
sementara Anda menggoyangkan jari, menggerakkannya
dari tepi luar enam bidang visual utama ke tengah. Jika
pasien tidak dapat melihat jari-jarinya, ia mungkin
mengalami penglihatan
potongan lapangan (hemianopsia).
Implikasi perawatan: Gambar 1
Hemianopsia adalah hilangnya
penglihatan yang mengganggu
separuh bidang penglihatan pada salah
satu atau kedua mata. Tergantung
pada lokasi cedera, mungkin terdapat
beberapa defisit lapang pandang yang
membahayakan keselamatan.
Modifikasi lingkungan diperlukan. [
Lihat gambar 1.]
Saraf kranial III (okulomotor) Mnemonik: 3, 4, dan 6
membuat mata melakukan trik
Keterangan:Saraf okulomotor memiliki tiga
fungsi motorik: mengangkat kelopak mata, refleks
cahaya pupil atau penyempitan terhadap cahaya,
dan gerakan ekstra-okulomotor (EOM).
Penilaian dan temuan:
Mengangkat kelopak mata.Cara mudah untuk mengingat
fungsi motorik yang pertama adalah dengan membayangkan
angka Romawi III, atau “pilar” yang mengangkat kelopak mata.
Ptosis (kelopak mata turun) dapat terjadi jika saraf mengalami
gangguan.
Implikasi perawatan:Ptosis bisa unilateral atau
bilateral dan disebabkan oleh kompresi saraf, trauma,
atau patologi yang mendasarinya.
Refleks cahaya pupil.Senter biasanya digunakan
untuk menilai kemampuan konstriksi murid. Untuk
menghilangkan subjektivitas dan keraguan,
pertimbangkan untuk menggunakan perangkat
pupilometri kuantitatif untuk mengukur refleks cahaya
pupil secara objektif. Dokumentasi respon harus
mencakup ukuran pupil bilateral (mm), bentuk, dan
kecepatan respon ketika cahaya disinari ke mata
(langsung) atau mata berlawanan (konsensual). Jika
pupil melebar, tidak seimbang, lamban, atau tidak
reaktif terhadap cahaya (tetap), atau tidak merespons,
diperlukan penilaian lebih lanjut. Kondisi yang sudah
ada sebelumnya yang dapat mempengaruhi respon
pupil termasuk riwayat operasi katarak atau trauma
mata (tidak ada respon); penggunaan opioid,
benzodiazepin, atau heroin (penyempitan, terkadang
tepat); atau penggunaan midriatik (atropin), alkohol,
ganja, kokain, dan halusinogen (pelebaran).
Implikasi perawatan:Ipsilateral (terjadi pada
Maret 2022 Jurnal Perawat Amerika 15
 Gambaran umum saraf kranial
Gunakan tabel ini untuk membantu penilaian saraf kranial.

Nomor Penilaian Urat saraf Nama Fungsi Fungsi

mnemonik mnemonik mnemonik1

Lokasi: Di atas batang otak

SAYA 1 hidung Pencium Pada Indrawi Beberapa

II 2 mata Optik Tua Indrawi Mengatakan

Lokasi: Otak Tengah

AKU AKU AKU 3, 4, dan 6 membuat Okulomotor milik Olympus Motor Nikah
mata melakukan trik

IV 3, 4, dan 6 membuat Troklear Tinggi Motor Uang

mata melakukan trik

Lokasi: Pons

V 5 sajak dengan tri Trigeminal Atasan Motorik dan sensorik Tapi

VI 3, 4, dan 6 membuat penculikan A Motor -ku

mata melakukan trik

VII 7 di wajahmu Wajah Finlandia Motorik dan sensorik Saudara laki-laki

VIII 8 di telingamu Akustik Dan Indrawi Katanya

Lokasi: Medula oblongata

IX 9 dan 10 di bawah Glossofaringeal Jerman Motorik dan sensorik Besar

dagu

X 9 dan 10 di bawah tidak jelas Dilihat Otak Motorik dan Sensorik

dagu

XI 11 (satu) pada masing- Aksesori tulang belakang Beberapa Motor Urusan

masing bahu

XII 12 menjulurkan Hipoglosal melompat Motor Paling

lidah

sisi yang sama dengan cedera) pelebaran pupil dapat
mengindikasikan peningkatan tekanan intrakranial yang
memerlukan perhatian segera.
Gerakan ekstraokular.Fungsi ketiga CN III bekerja
bersama dengan CN IV (troklear) dan VI (abducens) untuk
melakukan EOM. Instruksikan pasien untuk mengikuti jari
Anda dengan matanya saat Anda menggerakkannya dalam
pola “H” atau “N”. Ini akan menyoroti kelainan atau
kelumpuhan saraf pada saraf tersebut. Pergerakan mata
yang normal mencakup kemampuan untuk
menggerakkannya ke atas secara hidung dan temporal,
serta ke bawah secara simetris. [Lihat gambar 2.]
Implikasi perawatan:Idealnya, kedua mata tetap sejajar
dan bergerak ke arah yang sama dan dengan kecepatan
yang sama (konjugasi). Saat istirahat, tatapan tidak
terkonjugasi menunjukkan kompromi EOM. Pertimbangkan
kompromi EOM jika pasien tidak dapat mengikuti perintah
namun dapat mengikuti atau “melacak” pergerakan di
sekitar ruangan. EOM tidak dapat dinilai dalam a
pasien yang koma, tetapi tes oculocephalic (mata
boneka) dapat dilakukan dan penyedia layanan dapat
menggunakan tes oculovestibular (kalori dingin) untuk
menentukan apakah telah terjadi kematian otak.
Saraf kranial IV (troklear) Mnemonik: 3, 4, dan 6
membuat mata melakukan trik
Keterangan:Saraf troklear menggerakkan mata
melalui hidung ke dalam dan ke bawah.
Penilaian dan temuan:Gangguan CN IV dapat
menyebabkan penglihatan ganda (diplopia) dan
gerakan mata yang tidak disengaja (nistagmus).
Implikasi perawatan:Pasien mungkin mengalami
peningkatan risiko jatuh, gangguan mobilitas, sakit
kepala, dan mual.
Saraf kranial V (trigeminal)
Mnemonik: 5 sajak dengan tri
Keterangan:Saraf trigeminal memiliki

16 Jurnal Perawat Amerika Jilid 17, Nomor 3 MyAmericanNurse.com


tiga cabang bilateral: dahi (V1), pipi (V2), dan
rahang (V3). Ia memiliki fungsi motorik
(mengepalkan gigi) dan sensorik (diskriminasi
tajam/tumpul, suhu, sentuhan ringan).
Penilaian dan temuan:Untuk menilai komponen
motorik CN V, amati kekuatan dan simetri gerakan
saat pasien mengatupkan gigi. Untuk menilai
komponen sensorik, anjurkan pasien untuk menutup
mata, dan dengan kapas usap ringan masing-masing
dari tiga distribusi saraf bilateral. CNV dan VII (saraf
wajah) berkontribusi terhadap respon refleks kornea.
Menyentuh kornea dengan kapas steril atau setetes
garam memberikan sensasi yang diperlukan untuk
merangsang respon motorik yang diharapkan
(kedipan cepat). Nilai kedua sisi untuk simetri.
Implikasi perawatan:Temuan penilaian normal
mencakup sensasi utuh dan fungsi motorik di ketiga
area tersebut. Kelemahan otot maseter dan temporal
serta sensasi yang tidak sama atau tidak ada pada
dahi, pipi, atau rahang dapat terjadi secara individual
atau bilateral. Sensasi dan fungsi mengunyah yang
terganggu meningkatkan risiko aspirasi. Temuan
baru berupa penurunan atau hilangnya refleks
kornea mungkin mengindikasikan cedera batang
otak atau peningkatan tekanan intrakranial. Untuk
kerusakan kornea, pelumasan dan perlindungan dari
cedera langsung mencegah lecet dan ulserasi. Defisit
apa pun tidak menjamin status oral dan tindakan
pencegahan aspirasi sampai evaluasi lebih lanjut.
Saraf kranial VI (abdusens) Mnemonik: 3, 4, dan 6
membuat mata melakukan trik
Keterangan:Abducens menggerakkan mata ke
lateral melewati garis tengah menuju telinga.
Penilaian dan temuan:Untuk menilai CN VI,
minta pasien untuk mengikuti jari Anda saat Anda
menggerakkannya dari garis tengah ke arah telinga
pasien pada satu sisi lalu sisi lainnya. Mata yang
terkena tidak akan melewati garis tengah saat
mengikuti jari ke telinga. Gangguan ini dapat
mengakibatkan diplopia dan nistagmus.
Implikasi perawatan:Saraf abducens berjalan paling
jauh di intrakranial, sehingga rentan terhadap cedera
yang dapat mengakibatkan pandangan horizontal yang
tidak terkonjugasi.
Saraf kranial VII (wajah)
Mnemonik: 7 di wajah
Keterangan:Saraf wajah memiliki fungsi
motorik dan sensorik. Komponen motorik
bertanggung jawab atas ekspresi wajah,
gerakan dan nada bibir, artikulasi bicara, dan
MyAmericanNurse.com
Gambar 2
respons refleks kornea.
Komponen sensorik
mempersarafi dua
pertiga anterior lidah,
yang mendeteksi rasa.
Bayangkan menggambar
angka “7” di alis dengan
ujung pangkal di mulut.
Penilaian dan penemuan-
hal:Kelainan dapat dinilai
ketika terlihat penurunan
pada alis, mulut, atau
keduanya muncul di
sepanjang angka “7”.
pasien sedang istirahat. Asimetri saat pasien
diminta mengangkat alis, tersenyum, atau
membuka dan menutup mata juga merupakan
temuan abnormal. Letakkan jari Anda pada mata
pasien yang tertutup. Mereka harus menunjukkan
perlawanan saat mencoba membuka mata.
Lipatan nasolabial harus simetris dan tidak rata.
Karena CN V adalah komponen sensorik dari
refleks kornea dan saraf kranial VII adalah respon
motorik, keduanya harus berfungsi untuk respon
kedipan yang utuh.
Implikasi perawatan:Gangguan pada saraf ini
berkontribusi pada kornea tergores atau kering yang
berpotensi menimbulkan infeksi dan nyeri. Masalah
lainnya termasuk peningkatan sekresi hidung dan air
liur serta mengantongi makanan di pipi, yang
meningkatkan risiko aspirasi. Defisit apa pun tidak
menjamin status oral dan tindakan pencegahan aspirasi
sampai evaluasi lebih lanjut. [Lihat gambar 3.]
Saraf kranial VIII (akustik atau
vestibulocochlear)
Mnemonik: 8 di telinga
Keterangan:Saraf sensorik ini memungkinkan
pendengaran dan keseimbangan.
Penilaian dan temuan:Tentukan apakah pasien dapat
mendeteksi suara secara bilateral. Teknik pemeriksaannya
antara lain berbisik, menggosok jari, dan mengamati apakah
pasien mencondongkan tubuh ke depan atau menoleh ke
arah suara. Garpu tala dapat membantu penilaian masalah
pendengaran sensorineural dan konduktif. Untuk
mengevaluasi keseimbangan, tanyakan apakah pasien
merasa pusing dan kaji kemampuannya untuk duduk,
berdiri, dan berjalan.
Tes Rinne dan Weber, keduanya dilakukan dengan
menggunakan garpu tala, mendeteksi gangguan
pendengaran. ItuTes Rinnemembandingkan persepsi suara
melalui konduksi udara (meletakkan garpu tala di sebelah
telinga) dan tulang (meletakkan garpu tala di belakang
telinga). Minta pasien untuk memberitahu Anda
Maret 2022 Jurnal Perawat Amerika 17
 Gambar 3
7
ketika mereka tidak lagi mendengar
getarannya. Pada saat itu, segera
letakkan garpu getar di dekat liang
telinga dan minta pasien untuk
memperingatkan Anda ketika mereka
tidak lagi mendengar suaranya.
Biasanya, suara terdengar lebih lama
di udara dibandingkan di tulang
karena diperkuat. Jika mereka
mendengar getaran lebih lama pada
tulang, suara tidak diteruskan melalui
tulang
jalur yang sesuai. Gangguan pendengaran konduktif
didiagnosis ketika konduksi tulang lebih baik daripada
konduksi udara atau suara tidak masuk dari telinga luar atau
tengah. Gangguan pendengaran sensorineural didiagnosis
ketika konduksi udara berlangsung lebih lama daripada
konduksi tulang atau suara tidak mencapai telinga bagian
dalam atau saraf untuk bersinaps.
Itutes Webermenilai gangguan pendengaran konduktif
dan sensorineural bilateral. Garpu tala diletakkan di tengah
dahi pasien, di atas bibir atas di bawah hidung, atau di atas
kepala dengan jarak yang sama dari telinga. Suara yang
lebih keras pada telinga yang terkena menunjukkan
gangguan pendengaran konduktif karena tulang
menghantarkan suara lebih baik dibandingkan udara. Pada
gangguan pendengaran sensorineural, suara terdengar
lebih baik di telinga normal.
Pengujian Romberg mengevaluasi
ketidakteraturan keseimbangan dan membedakan
keterlibatan saraf kranial dari disfungsi serebelum.
Implikasi perawatan:Pusing, gangguan keseimbangan,
dan penurunan pendengaran dapat membahayakan
keselamatan pasien. Menerapkan dan mendidik pasien
tentang tindakan perlindungan seperti penambah
pendengaran dan tindakan pencegahan jatuh.
Saraf kranial IX (glossopharyngeal) dan
saraf kranial X (vagus)
Mnemonik: 9 dan 10 di bawah dagu
Keterangan:Saraf glossopharyngeal dan
vagus mengontrol refleks muntah dan
menelan, vokalisasi, dan otot faring posterior.
Saraf ini memiliki fungsi motorik dan sensorik
dan dinilai secara bersamaan. Saraf
glossopharyngeal memberikan persarafan
sensorik untuk pengecapan ke lidah posterior
dan sensasi telinga bagian dalam.
Penilaian dan temuan:Kaji saraf kranial ini dengan
meminta pasien mengatakan “ah”. Perhatikan
kejernihan vokal, kesejajaran uvula, dan gerakan mulut
posterior yang simetris. Menyentuh kedua sisi belakang
tenggorokan dengan lembut menggunakan bilah lidah
akan menimbulkan respons muntah.
18 Jurnal Perawat Amerika Jilid 17, Nomor 3
Pada pasien yang diintubasi, kaji adanya dan
kekuatan batuk melalui penghisapan endotrakeal.
Implikasi perawatan:Suara serak, deviasi uvula, dan
tidak adanya atau berkurangnya batuk dapat
mengindikasikan aspirasi dan potensi risiko gangguan
saluran napas. Jika ada defisit, lakukan studi menelan
formal. CN X juga mempersarafi sebagian besar organ
dada dan perut, termasuk jantung dan saluran
pencernaan. Defisit dapat menyebabkan aritmia jantung
dan perubahan motilitas usus, yang dapat menyebabkan
ileus. Setiap defisit pada CN IX dan X tidak menjamin
status oral dan kewaspadaan aspirasi sampai evaluasi
lebih lanjut.
Saraf kranial XI (aksesori tulang belakang)
Mnemonik : 11 (satu) pada setiap bahu
Keterangan:Saraf motorik aksesori tulang
belakang mengangkat bahu dan memutar kepala ke
samping.
Penilaian dan temuan:Letakkan tangan
Anda di bahu pasien dan minta mereka
mengangkat bahu melawan perlawanan Anda
dan menoleh ke dua arah. Kaji simetri dan
kekuatan yang setara dengan gerakan.
Implikasi perawatan:Saat mempertimbangkan
ekstubasi, minta pasien mengangkat kepala dari bantal
untuk menentukan apakah saraf ini masih utuh.
Saraf kranial XII (hipoglosal)
Mnemonik: 12 menjulurkan lidah
Keterangan:Saraf motorik hipoglosus
mengontrol pergerakan lidah dan
mempertahankannya pada posisi garis tengah.
Penilaian dan temuan:Kaji sarafnya dengan
meminta pasien menjulurkan lidahnya.
Penyimpangan ke satu sisi atau ketidakmampuan
menjulurkan lidah merupakan temuan abnormal.
Implikasi perawatan:Setiap defisit pada saraf
kranial V, VII, IX, X, dan XII tidak menunjukkan
status oral dan kewaspadaan aspirasi sampai
evaluasi lebih lanjut.
Mencegah komplikasi
Saraf kranial mengontrol fungsi sensorik dan
motorik penting, termasuk refleks pelindung.
Memahami fungsi-fungsi ini dapat membantu Anda
mengidentifikasi kelainan dan melakukan intervensi
untuk mencegah potensi komplikasi. SEBUAH
Akses referensi di myamericannurse.com/?p=319622
Melissa Moreda adalah spesialis perawat klinis diabetes di Duke Health
System di Raleigh, North Carolina. Michelle Hill adalah koordinator
program stroke komprehensif di OhioHealth - Riverside Methodist
Hospital di Columbus.
MyAmericanNurse.com