Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR : BUKU POKO PEMAKAMAN

Nama Tempat Pemakaman : TPU.CIGOONG

Alamat : KP.Cigoong.Rt.002/006.Desa Pareang

Nama dan No. HP Keluarga


No Nik Nama Tempat dan Tanggal Meninggal Tanggal Pemakaman Nama Pelapor Nik Pelapor Ket
yang dapat Dihubungi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3601300107410008 SUGIYANTO Pandeglang 28-11-2023 Agus Suseno 3601300107860034 083897094999

Pareang.01.Desember 2023

Petugas Pemakaman

(………………………………..……………………)

Anda mungkin juga menyukai